Sammenligning af skrå subcostal, posterior eller dobbelt transversus abdominis plan blok ved laparoskopisk kolecystektomi

Laparoskopisk kolecystektomi er en af ​​de hyppigste operationer. Laparoskopisk kolecystektomi er en mindre invasiv teknik, der giver tidlig mobilisering og reducerer indlæggelsestiden og foretrækkes derfor ofte frem for laparotomi. Der er minimum 4 trochar-snit på højre side af abdomen ved epigastriske, umbilical, midclavicular subcostal og anterior aksillære subkostale regioner ved laparoskopisk kolecystektomi. Nogle patienter har en drænslange i midten/nederste højre abdomen. Den højre side af maven er således målsiden for abdominale vægblokke.

De fleste patienter klager over moderate smerter efter operation, som kræver opioider, for det meste i den øvre del af maven, den nedre del af maven og skulderen. Smerten har tre komponenter; somatiske smerter ved den forreste bugvæg, viscerale smerter forårsaget af pneumoperitoneum og refererede skuldersmerter. Forebyggelse af postoperative smerter er vigtig for at reducere respiratoriske komplikationer, og indlæggelsestid forbedrer også patienttilfredsheden. Opioider foretrækkes mindre på grund af deres bivirkninger som kvalme-opkastning og respirationsdepression, selvom det er at foretrække ved moderate og svære smerter. Transversus abdominis plane (TAP) blok er den mest foretrukne abdominale vægblok til at give effektiv postoperativ smertekontrol til reduktion af perioperative analgetiske behov som opioider.

TAP-blok blev først beskrevet af Rafi af anatomisk skelsættende tekniker og derefter af Hebbard med ultralydsvejledning. TAP blok er en regional teknik og en plan blok, der blokerer de thoracolumbar nerver, der innerverer den forreste og laterale bugvæg og passerer ind mellem musklernes indre skrå og transversus abdominis. Udvendige skrå-, indre skrå- og transversus abdominis-muskler vises sekventielt ved ultralyd. En hypoekkoisk, spindelformet adskillelse af fascien ved hydrodissektionsteknik udføres ved lokalbedøvelsesindsprøjtning mellem den indre skråmuskel (eller rectus abdominis) og transversus abdominismuskel. Dermatomal spredning er differentieret med subcostal, skrå subcostal og posterior tilgange.

I skrå subkostal TAP-blok spredes bedøvelsesopløsningen over placeringen af ​​T6-L1-nerverne og er således egnet til operationer ved både den øvre og den nedre navle. Nogle andre undersøgelser viser, at posterior TAP blokering kan blokere T5 til L1 thoracolumbar nerver og derved spredes ind i det paravertebrale rum. Den paravertebrale spredning af den posteriore TAP-blok antyder, at den analgetiske virkning vil være langvarig ved at blokere den thoracolumbale sympatiske kæde og vil sprede sig til et bredere dermatomalt område. I denne undersøgelse havde efterforskerne til formål at sammenligne den analgetiske virkning og opioidbesparende virkninger af skrå subkostale, posteriore og dobbelte TAP-blokke hos patienter, der gennemgår laparoskopisk kolecystektomi. Ved at tage fordelen af ​​den paravertebrale forlængelse af den posteriore tilgang og den brede spredning af den skrå subkostale tilgang på den forreste abdominalvæg, formodes det at være den dobbelte TAP-blok, der vil resultere i lavere smertescore.

Alle patienter vil have generel anæstesi. Til præmedicinering anvendes midazolam 0,03 mg/kg til alle patienter. Ved induktion af anæstesien får patienterne propofol 2 mg/kg, fentanyl 2 μg/kg og rocuronium 0,6 mg/kg IV. Efter tilstrækkelig muskelafspænding vil patienter blive intuberet orotrachealt. Generel anæstesi vil blive opretholdt med sevofluran og luft/O2-blanding. Kuldioxidpartialtrykket ved sluttidevandet vil blive holdt mellem 32 og 36 mmHg ved at justere den trykkontrollerede mekaniske ventilation. Alle patienter vil modtage tramadol 1mg/kg, paracetamol 1gr og ondansetron 8mg intravenøst ​​før hudlukning. Postoperativt ultralyds-guidede højre skrå subkostale og posteriore TAP-blokke vil blive udført på alle patienter. Postoperativt startende fra på den postoperative afdeling (0. time) derefter 2., 4., 6., 8., 12. og 24. time smerteintensitet efter numerisk vurderingsskala (NRS) i hvile og med bevægelse, sensorisk dermatomal involvering ved nålestikstest, Ramsey sedationsskalaer , scorer for kvalme og opkastning og behov for rednings-analgetisk medicin vil blive registreret. Udover hjertefrekvens, vil blodtryk, respirationsfrekvens, perifer iltmætning, mobiliseringstid, eventuelle bivirkninger blive registreret på de førnævnte timer. Patienter med NRS≥4 vil modtage dexketoprofen 50 mg som rednings-analgetisk medicin. Hvis NRS≥7 vil tramadol blive indgivet 100 mg.

Undersøgelsen starter efter skriftligt informeret samtykke fra patienter, der er informeret om undersøgelsen og potentielle risici. Studiet er et prospektivt, klinisk, randomiseret kontrolleret, firedobbelt-blindet og monocenter studie. Der var planlagt deltagelse af de 60 patienter, der skulle gennemgå laparoskopisk kolecystektomi. Patienterne vil blive randomiseret i tre grupper på hver 20 patienter.