Vergelijking van Oblique Subcostal, Posterior of Dual Transversus Abdominis Plane Block bij laparoscopische cholecystectomie

Laparoscopische cholecystectomie is een van de meest voorkomende operaties. Laparoscopische cholecystectomie is een minder invasieve techniek die zorgt voor vroege mobilisatie en verkort de ziekenhuisopnametijd en heeft daarom vaak de voorkeur boven laparotomie. Er zijn minimaal 4 trocharincisies aan de rechterkant van de buik bij epigastrische, navelstreng, midclaviculaire subcostale en anterieure axillaire subcostale gebieden bij laparoscopische cholecystectomie. Sommige patiënten hebben een drainageslang in het midden/rechtsonder in de buik. De rechterkant van de buik is dus de doelzijde voor buikwandblokken.

De meeste patiënten klagen over matige pijn na een operatie waarvoor opioïden nodig zijn, meestal in de bovenbuik, onderbuik en schouder. De pijn heeft drie componenten; somatische pijn aan de voorste buikwand, viscerale pijn veroorzaakt door pneumoperitoneum en doorverwezen schouderpijn. Het voorkomen van postoperatieve pijn is belangrijk voor het verminderen van ademhalingscomplicaties en de ziekenhuisopnametijd verbetert ook de patiënttevredenheid. Opioïden hebben minder de voorkeur vanwege hun bijwerkingen zoals misselijkheid, braken en ademhalingsdepressie, hoewel dit de voorkeur verdient bij matige en ernstige pijn. Transversus abdominis plane (TAP)-blok is het meest geprefereerde buikwandblok om effectieve postoperatieve pijnbeheersing te bieden voor het verminderen van peri-operatieve analgetische vereisten zoals opioïden.

TAP-blokkade werd voor het eerst beschreven door Rafi met anatomische oriëntatietechniek en vervolgens door Hebbard met echografische begeleiding. TAP-blok is een regionale techniek en een planblok dat de thoracolumbale zenuwen blokkeert die de voorste en laterale buikwand innerveren en tussen de interne schuine en transversale abdominis van de spieren gaan. Externe schuine, interne schuine en transversus abdominis-spieren worden achtereenvolgens weergegeven door middel van echografie. Een hypoechoïsche, spoelvormige scheiding van de fascia door middel van hydrodissectietechniek wordt uitgevoerd door lokale anesthesie-injectie tussen de interne schuine spier (of rectus abdominis) en transversus abdominis-spier. Dermatomale verspreiding wordt gedifferentieerd met subcostale, schuine subcostale en posterieure benaderingen.

Bij een schuin subcostaal TAP-blok verspreidt de anesthesieoplossing zich over de locatie van de T6-L1-zenuwen, dus geschikt voor operaties aan zowel de superieure als de inferieure van de navel. Enkele andere onderzoeken tonen aan dat posterieure TAP-blokkade de thoracolumbale zenuwen T5 tot L1 kan blokkeren, waardoor ze zich verspreiden in de paravertebrale ruimte. De paravertebrale verspreiding van het posterieure TAP-blok suggereert dat de analgetische werkzaamheid langdurig zal zijn door de thoracolumbale sympathische keten te blokkeren en zich zal verspreiden naar een breder dermatomaal gebied. In deze studie wilden de onderzoekers de analgetische werkzaamheid en opioïde-sparende effecten van schuine subcostale, posterieure en dubbele TAP-blokkades vergelijken bij patiënten die een laparoscopische cholecystectomie ondergingen. Gebruikmakend van de paravertebrale extensie van de posterieure benadering en de brede spreiding van de schuine subcostale benadering op de voorste buikwand, zou het dubbele TAP-blok moeten resulteren in lagere pijnscores.

Alle patiënten krijgen algehele anesthesie. Voor premedicatie zal midazolam 0,03 mg/kg worden gebruikt voor alle patiënten. Bij de inductie van de anesthesie krijgen de patiënten propofol 2 mg/kg, fentanyl 2 μg/kg en rocuronium 0,6 mg/kg i.v. Na voldoende spierontspanning worden patiënten orotracheaal geïntubeerd. Algemene anesthesie wordt gehandhaafd met een mengsel van sevofluraan en lucht/O2. Door de drukgeregelde mechanische ventilatie aan te passen, wordt de eindtidale partiële kooldioxidedruk tussen 32 en 36 mmHg gehouden. Alle patiënten krijgen intraveneus tramadol 1 mg/kg, paracetamol 1 gr en ondansetron 8 mg voordat de huid wordt gesloten. Postoperatief zullen bij alle patiënten echogeleide rechter schuine subcostale en posterieure TAP-blokkades worden uitgevoerd. Postoperatief beginnend op de postoperatieve zorgeenheid (0e uur) en vervolgens 2e, 4e, 6e, 8e, 12e en 24e uur pijnintensiteit volgens numerieke beoordelingsschaal (NRS) in rust en bij beweging, sensorische dermatomale betrokkenheid door speldenpriktest, Ramsey-sedatieschalen , scores voor misselijkheid en braken en de vereisten voor noodmedicatie zullen worden geregistreerd. Naast hartslag worden bloeddruk, ademhalingsfrequentie, perifere zuurstofverzadiging, mobilisatietijd, eventuele bijwerkingen op de bovengenoemde uren geregistreerd. Patiënten met NRS≥4 krijgen dexketoprofen 50 mg als noodmedicatie. Indien NRS≥7 wordt tramadol 100 mg toegediend.

De studie zal starten na schriftelijke geïnformeerde toestemming van patiënten die zijn geïnformeerd over de studie en mogelijke risico's. De studie is een prospectieve, klinische, gerandomiseerde, gecontroleerde, viervoudig geblindeerde en monocenter studie. Deelname van de 60 patiënten die een laparoscopische cholecystectomie ondergingen, was gepland. Patiënten worden gerandomiseerd in drie groepen van elk 20 patiënten.