改善患有精神疾病的退伍军人的职业成果：职业咨询与发展

目标 1：为患有精神疾病的退伍军人 (CCD-V) 制定职业咨询和发展治疗手册，以及基于退伍军人和提供者需求评估 (n=16) 的忠诚度监测清单。

程序。 手册开发将是一个跨越目标 1 和目标 2（公开试验）的迭代过程，将包括：1) 审查职业评估中心 (VEC) 的临床程序和干预措施，以进行职业咨询和职业康复发展，相关治疗手册(Opening Doors)，以及相关的职业发展理论； 2) 开展退伍军人和提供者焦点小组，以收集对必要治疗组成部分的看法； 3) 通过由主要 CDA-2 导师和顾问参加的为期两天的务虚会，开发手册的初步版本，以及 4) 根据导师、提供者和退伍军人的反馈修改手册。 还将制定保真度监测清单，以监测实施 CC&D-V 协议的临床医生的治疗依从性。 保真度监测清单将用于本研究的目标 2 和目标 3，以监测研究临床医生的治疗依从性。

需求评估焦点小组。 将对退伍军人 (n=8) 进行两个焦点小组，对具有职业康复实践知识（心理学家、社会工作者和职业康复专家）的心理健康提供者 (n=8) 进行两个焦点小组。 这些提供者将从贝德福德 VA 以外的地方招募，以获取不熟悉贝德福德 VA 职业评估中心的临床医生的观点。 一半的退伍军人参与者将从目前注册的 TWE 退伍军人中招募。 另一半的资深参与者将是之前参加过 TWE 但未成功就业的个人。 焦点小组将持续 90 分钟，并将被录音以供日后使用 NVIVO 进行转录和分析。 转录将由 VA 批准的承包商完成。

定性访谈指南借鉴了工作心理学理论、通过职业评估中心 (VEC) 制定的协议以及在开展提供者和退伍军人焦点小组时的开门手册。 总体而言，目标是获得关于职业发展和成功职业恢复相关因素的未经过滤的观点，同时也质疑现有实践的各个方面 由开放式问题组成的开放式面试指南将侧重于 1) 障碍、潜在解决方案，以及在患有精神疾病的退伍军人中促进成功职业成果的感知需求； 2) 获得关于工作心理学理论的有用元素的反馈，以及与他们的临床经验/专业知识相关的 VEC 和 Opening Doors 协议； 3) 探索与通过职业咨询和发展干预来增强 VA 职业服务相关的问题。

退伍军人焦点小组的目的是从具有职业发展/职业恢复生活经验的人那里收集个人资料，并将其与最佳可用研究和临床实践联系起来，为治疗发展提供信息。 定性访谈指南将包括开放式问题，以收集以下信息：1) 障碍、潜在解决方案和感知需求，以促进患有精神疾病的退伍军人取得成功的职业成果； 2) 获得关于工作心理学理论的有用元素的反馈，以及与他们的生活经历相关的 VEC 和 Opening Doors 协议； 3) 收集有关实施辅助职业咨询和发展服务的首选方法的信息。

样本。 八名提供者参与者将通过电子邮件招募给职业提供者，并将仅在正常工作时间安排为两个一小时焦点小组之一。 这些焦点小组将通过电话会议召开。 八名资深参与者中的一半将从补偿工作治疗 TWE 计划中招募，而一半将是没有获得竞争性就业的前 TWE 接受者。 退伍军人参与者将被安排参加两个一小时的退伍军人焦点小组之一。 所有参与者都将被同意参与访谈并对其参与进行录音。

定性分析。 将使用汉密尔顿快速周转分析方法。 此技术适用于使用有针对性的访谈指南的短期项目。 它通过其系统、严格的方法改进了过去的快速程序，产生的结果略微不那么细微但更有效。 PI 将开发一个由半结构化访谈指导定性访谈的主题领域组织的分析模板。 PI 和另外两名研究人员将应用该模板来总结两次访谈，以测试模板与成绩单的可用性和相关性。 所有三位研究人员都将开会，以确定如何使用模板来总结成绩单的一致性。 从这里开始，将单独总结所有焦点小组（每个焦点小组将由两名研究人员进行分析以确保可靠性）。 然后，PI 会将所有总结点转移到主矩阵（受访者 x 主题领域）中，作为从成绩单得出结论和推导出意义的重要步骤。 然后，PI 将通过识别和组织重复出现的主题来浓缩主矩阵中的摘要。 另外两名研究人员将审查原始主矩阵的压缩矩阵，以确认所有中心主题均已确定并确保达成共识。

两天静修。 从退伍军人和提供者焦点小组收集的数据将用于为治疗方案的设计以及保真度监测清单提供信息。 撤退将在贝德福德 VA 进行协调，并将由 Drs 提供便利。 史蒂文森 (Stevenson) 和穆勒 (Mueller) 以及导师 (Drs. Bakken、Blustein、Ellison 和 Kelly）以及顾问（Drs. Millner、Kenny、Duffy、Allan 和 Autin）。 博士。 Stevenson 和 Mueller 将从开放议程和基本规则开始推动务虚会，以促进对话和解决关于焦点小组材料、专家知识和研究证据的冲突观点。 每个主题都将被呈现和审查。 博士。 考虑到最佳研究和实践的完整性，史蒂文森和穆勒将促进关于每个主题的对话，以及是否可以将主题内容整合到治疗方案中。 在内容专家之间无法达成共识的情况下，多数立场将决定将内容包含或排除在处理手册中。

CCD-V 干预的内容和结构。 最重要的是，干预将主要基于需求评估焦点小组的结果和上面讨论的定性分析。 一些提议的内容基于工作理论心理学 (PWT) 和相应的工作咨询心理学 (PWC) 模型，该模型确定了职业导向治疗中干预的关键领域（例如，评估与工作相关的生存需求/权力、社会联系和自决；提高与主动性和适应性相关的技能，以驾驭职业发展过程；提高对影响职业选择和发展的环境或其他背景因素的认识；增强对一个人职业发展的选择和代理感；和改善关系支持系统以提高职业生涯发展成果）。 此外，CCD-V 干预的初步治疗目标和干预措施考虑了当前在有精神残疾的退伍军人中的 VEC 实践（例如，探索精神和身体残疾对一个人的工作和职业选择的影响）以及开放门处理手册（例如，职业发展的人与环境匹配模型，支持三个步骤的过程：了解自己、了解与工作相关的选择，以及走上适合自我知识的职业道路）。 预计治疗时长为每周八次，这是根据退伍军人通过 VEC 接受的平均治疗时长得出的。 会议将通过与受过硕士（或更高）培训的辅导员进行的每周面对面的个人会议向退伍军人提供。

初始治疗方案的定性调查。 在开发出 CCD-V 手册的初始版本后，将对参与第一组焦点小组的八名心理健康提供者进行定性访谈。 CCD-V 手册的副本将提供给这些心理健康提供者中的每一个。 这些审查员将被要求评估该干预的目的、结构、关注点和其他可接受性问题。 在每个人独立阅读手册后，穆勒博士和我将设立两个焦点小组，其中将包括开放式问题和对干预的简短演练的一般反应。 这些问题的目的是评估 CCD-V 干预的可行性（正如 Bowen 及其同事所讨论的）。 具体来说，我们的访谈指南将探讨拟议的 CCD-V 干预的感知可接受性、需求、实施和整合。 访谈将被录音，并由 VA 批准的承包商转录。 这些转录将使用 NVIVO 进行分析。 先前讨论的相同定性分析方法（Hamilton Rapid Turn-around）将用于此定性调查。 任何暗示可接受性、需求、实施和集成问题的主题都将（通过视频会议）呈现给参加为期两天的手动开发务虚会的专家。 如果导师和内容专家无法就是否根据此定性调查对手册进行更改达成共识，则有关治疗修改的最终决定将基于多数人的观点。

目标 2：通过在公开试验中治疗少量退伍军人 (n=10) 来对手册进行试点测试。

样品/招聘/筛选。 样本将由 10 名新加入 TWE 的退伍军人组成。 所有进入 TWE 的退伍军人都将被告知这项自愿研究。 研究候选人将被邀请与研究助理或 PI 亲自会面，他们将进行筛选，彻底解释所有程序，并在获得贝德福德 VAMC 机构审查委员会 (IRB) 批准的同意书上的书面知情同意书之前回答任何问题. 被发现符合任何排除标准的任何参与者将没有资格参与该研究。 受试者的纳入或排除将不会基于民族或种族特征。 筛选和知情同意程序完成后，PI 将开始与主题会面，按照 CCD-V 手册进行每周预约。 参与这一阶段研究的退伍军人将在整个治疗过程中完成几项调查和问卷调查。

据估计，每月将招募两名退伍军人（总共需要 5 个月才能达到 10 名受试者的目标样本）。 在 2018 财年期间，贝德福德 VA 通过 TWE 招收了 148 名退伍军人，其中 97.7% 的退伍军人有精神病诊断。 此外，退伍军人在 CWT 计划中的平均停留时间为 419.6 天。 因此，招募 10 名受试者参加为期八周的治疗计划，将是一个可以实现的目标。

评估措施和时间表。 此阶段将使用各种可靠和有效的措施来评估人口统计、职业发展结构、职业行为、就业功能、工作联盟和客户满意度。

定性离职面谈。 在治疗结束时，参与者将与一名未参与治疗实施的研究助理进行半结构化的 30 分钟离职面谈。 这些定性退出面谈的问题来自客户满意度问卷 8 (CSQ-8) 中的项目 - 将由研究参与者在治疗结束时完成 - 以便提供有关影响满意度的参与者体验性质的更详细信息与治疗。 CSQ-8 衡量满意度、感知质量和治疗效果。 将通过这些访谈评估以下内容领域（列出了 CSQ-8 中的相应项目，但由于版权原因未转载这些项目）：(1) 治疗的一般想法/经验（CSQ-8 问题 #1、2、 3, 5); (2) 参与治疗的感知益处（CSQ-8 问题 #2、3、4、6、8）； (3) 因参与治疗而获得的具体变化和结果（CSQ-8 问题 #6、8）； (4) 治疗的局限性（CSQ-8 问题 #1、4、7、8）； (5) 增强/改进服务的建议（CSQ-8 问题#1、2、5、7、8）。 我们还将询问有关措施/评估可用性的开放式问题。离职面谈将被录音，用于转录和分析。

数据管理。 主题文件将保存在 Bedford VA 带锁办公室的锁柜中。 受试者将获得一个与任何识别信息无关的 ID 号。 将参与者与其 ID 号相关联的受密码保护的电子文件将保存在 VA 计算机上安全的、经 VA 批准的服务器上。 通过定量措施收集的数据将存储在 VA 计算机上安全的、经 VA 批准的服务器上。 所有采访录音都将由 VA 批准的承包商进行专业转录（请参阅预算理由）。 这些转录将存储在 VA 计算机上安全的、经 VA 批准的服务器上。

数据分析。 目标 1（汉密尔顿快速周转分析方法）中描述的相同定性分析计划将用于此目标。 NVIVO 将用于分析。 在整个公开试验过程中收集的定量数据将用于对定性离职面谈的结果进行三角测量。 编织方法将用于通过逐个主题或逐个概念的叙述来整合定性和定量研究结果。 在这种情况下，主题/概念将基于 CSQ-8（例如，对治疗的满意度、对治疗的感知质量和治疗的有效性）。 我们将评估寻找结果确认的数据与可能的调查结果扩展之间的匹配度。 PI 和导师将审查整合数据中发现的关注、挑战、不满或改进的模式，可能导致在目标 3 中的试点 RCT 之前修改治疗。PI 和 PI 也将审查定性和定量结果的不一致主要导师团队，可能导致在目标 3 中的试点 RCT 之前修改客户满意度评估（即 CSQ-8 或定性退出访谈问题）。是否修改治疗将基于对最佳可用研究的忠实度实施建议更改的可行性。 如果导师团队无法达成共识，则将以多数人的观点做出最终决定。 不完整或缺失数据的模式、报告的疲劳或本研究目标中的测量范式问题将在目标 3 的试点 RCT 实施之前得到解决。

目标 3：进行一项随机对照试验研究，将 CCD-V (n=25) 与常规治疗 (n=25) 进行比较。

样品/招聘/筛选。 样本将由 50 名新加入 TWE 的退伍军人组成。 只有进入 TWE 的退伍军人才会被招募参加这项研究，目前注册的 TWE 或 SE 退伍军人将不符合资格。 招募、筛选和纳入/排除标准与目标 2 相同

研究程序。 完成筛选和知情同意程序的退伍军人将被随机分配到两个研究组之一：CCD-V（干预）或照常治疗（TAU；控制）。 为确保在干预和控制条件之间均匀分布，将使用置换块随机化方法。 随机化将使用计算机生成的编号列表；每种情况（治疗和控制）一个。 这些列表将通过块设计生成，其中块大小是在 4 或 6 的块大小中随机选择的。 每个块大小将有五轮，以将 50 名退伍军人随机分配到治疗或控制条件。 使用这种方法，随机化列表中的每个研究组分配都将包含随机顺序的偶数个治疗或对照分配。 之前的研究人员已经讨论过这种方法，它不仅保证了两种情况的平衡，而且还确保研究者无法预测治疗顺序，因为他们不知道块大小是 4 还是 6。 此程序将导致每个条件有 25 名参与者，这符合之前建议的每个条件至少 15 名受试者。 除 TWE（即照常治疗）外，随机分配到治疗组的受试者将接受完整的 CCD-V 治疗方案。 随机分配到对照组的受试者将照常接受治疗（即 TWE）。 在三个月的随访中，受试者将被要求参加与研究人员的简短会议。 在此跟进会议期间，参与者将完成各种自我报告问卷。

控制条件。 照常治疗将作为该研究目的的对照组。 照常治疗将包括参与过渡性工作经验 (TWE)。 入院后，TWE 的退伍军人很快就会进入结构化的工作环境。 这些限时工作设置可能在社区内，许多在 VA 内。 CWT 通过合同从与 TWE 劳工联系的公司收到的资金支付退伍军人。 在将退伍军人安置到工作地点之前，很少有正式评估或其他职业服务。 工作地点因 TWE 计划而异。 退伍军人事务部常见的 TWE 安置包括家政、洗衣、场地维护和食品服务。 TWE 项目的工作人员，包括同伴支持人员和受过硕士培训的职业顾问，除了提供一些关于竞争性求职的指导外，还提供一些现场和非现场的工作指导，以帮助退伍军人保持他们的 TWE 安置。 TWE 计划工作人员往往拥有（支持就业顾问的 1.5 到 2 倍的工作量；大约 25-40 名退伍军人）。

临床医生招聘。 PI 将招募和培训至少四名受过硕士水平培训的临床医生，以实施 CCD-V 治疗方案（每 15 个月两名临床医生）。 所有临床医生都将受雇于 Bedford VA。

治疗依从性。 将进行多项保真度检查，以确保研究临床医生的治疗依从性。 首先，所有 CCD-V 临床医生将参加向临床医生介绍治疗方案的教学培训。 研究临床医生的培训以 VHA 循证实践 (EBP) 国家培训计划为蓝本。 国家 EBP 培训计划包括最初的为期三天的强化教学培训。 对于这项拟议的研究，史蒂文森博士以及博士。 Mueller 和 Blustein 将主持为期三天（每天 3 小时）的 9 小时研讨会，以对 CCD-V 协议进行初步的教学概述。 其次，CCD-V 临床医生将被要求在提供治疗的前三个月每周与史蒂文森博士进行一次小组咨询（每周 1 小时），以解决提供治疗中的技术问题。 第三，所有 CCD-V 会议都将被录像，两名研究人员将使用第一阶段开发的保真度检查表对这些会议进行审查和评级（根据可变时间表）治疗依从性。 其他研究人员 96 指出，使用可变的时间表来监测研究临床医生的治疗依从性可能是一种有效的方法，可以抵消评估每一个疗程所需的时间和资源（在这项拟议的研究中，将有 25 名退伍军人被分配到治疗条件, 由八个会话组成，共计 200 个会话）。 一旦对会议进行评级，研究人员将向临床医生提供面对面的个人反馈。

评估措施和时间表。 为目标 2（筛选、第一次会议、最后一次会议）描述的相同测量范例将用于目标 3，并增加三个月的跟进。 在三个月的跟进中，退伍军人将完成在最后一次会议上完成的相同措施。 定性访谈将按照目标 2 中的描述进行，并提出一些关于随机化可接受性的额外（新）问题。

数据管理。 为目标 2 描述的相同数据管理系统将用于目标 3。

数据分析。 与推荐的行为疗法开发阶段模型一致，本阶段 I 试点 RCT 的目的是为未来的治疗开发、研究和评估计划提供信息。 有.80 0.05 的双尾 alpha 水平检测差异的能力，中等效应需要 N=125。 这超出了 CDA-2 授予的范围，更适合 II 期试验。 总样本量为 50 是可行的，并且与针对 I 阶段行为治疗开发的每种情况 15 至 30 名受试者的建议一致。 从这项研究中收集的结果将提供可行性和可接受性数据，以及初步疗效。

初步分析将涉及检查 CCD-V 的 RCT 的可行性和可接受性。 可行性将通过足够的 1) 招募率（即每月 2-3 名退伍军人），2) >90% 的临床医生遵守治疗方案的忠诚度，以及 3) 数据保留（即 70% 的参与者参加至少 6 次 CCD-V。 在每种情况下，可接受的损耗水平为 30%。 我们还将检查退伍军人接受随机分组的意愿，目标是 80% 的受访者同意随机分组、临床医生转介的人数、根据获得同意所需的平均联系人数量招募的难易程度以及安排就诊，潜在参与者池中符合条件的参与者的数量，以及对治疗方案的遵守和遵守。 我们将通过对 CSQ-8 进行独立样本 t 检验来比较各组之间的退伍军人可接受性。 我们将使用卡方和逻辑回归分析比较两组之间的流失率（<15% 与 >15%）。 我们还将获得有关 CCD-V 治疗和随机化程序的可行性和可接受性的定性数据，以确认和扩展定量数据。 汉密尔顿快速周转分析策略（先前在目标 1 和 2 中讨论过）将用于目标 3 定性分析。

虽然效能不是我们的主要分析目标，但鉴于这项研究的初步性质，我们将检查职业认同、职业功能、精神功能、工作重要性和信心、职业适应性、求职行为、体面工作和工作的测量差异。需要满足以确定进一步完善治疗的经验目标，并为未来的绩效审查设计提供信息。 根据意向治疗原则，所有随机接受治疗的参与者都将纳入分析。 我们将为所有测量运行描述性统计和内部可靠性（Cronbach's alpha），Pearson's r 用于查看变量之间的关系，Cohen's D 用于任何连续测量，Cramer's v 用于任何分类测量以查看效果大小。 我们还将查看个人的反应轨迹，以更好地了解哪些参与者在这两种干预中做得特别好（或差）。 效应量和 95% 置信区间将仅用作估计功效和样本量的一个要素，以帮助规划价值审查研究。