精神障害を持つ退役軍人の職業上の成果を改善する: キャリアカウンセリングとキャリア開発

目的 1: 精神障害 (CCD-V) の退役軍人向けのキャリア カウンセリングと開発治療マニュアルを、退役軍人と医療提供者のニーズ評価に基づいた忠実度監視チェックリストと共に作成します (n=16)。

手順。 マニュアルの開発は、目的 1 と目的 2 (オープン トライアル) にまたがる反復プロセスであり、以下が含まれます。 (Opening Doors)、および関連するキャリア開発理論。 2) ベテランと医療提供者のフォーカス グループを実施して、必要な治療コンポーネントに関する視点を収集します。 3) 主要な CDA-2 メンターとコンサルタントが参加する 2 日間のリトリートを通じてマニュアルの暫定版を作成し、4) メンター、プロバイダー、およびベテランのフィードバックに基づいてマニュアルを改訂します。 CC&D-Vプロトコルを実施する臨床医の治療順守を監視するために、忠実度監視チェックリストも開発されます。 忠実度監視チェックリストは、この研究の目的 2 および目的 3 で使用され、研究臨床医の治療アドヒアランスを監視します。

ニーズ評価フォーカス グループ。 2 つのフォーカス グループは退役軍人 (n=8) を対象に実施され、2 つのフォーカス グループは職業リハビリテーションの実践に関する知識を持つ精神保健提供者 (n=8) (心理学者、ソーシャル ワーカー、および職業リハビリテーションの専門家) を対象に実施されます。 プロバイダーは、ベッドフォード VA 職業評価センターに精通していない臨床医からの視点を得るために、ベッドフォード VA の外から採用されます。 ベテラン参加者の半分は、現在登録されている TWE ベテランから採用されます。 ベテラン参加者の残りの半数は、以前に TWE に参加し、就職できなかった個人です。 フォーカス グループは 90 分で、今後の文字起こしと NVIVO での分析のために録音されます。 転写は、VA 承認の請負業者によって完了されます。

仕事の心理学理論、職業評価センター (VEC) を通じて開発されたプロトコル、およびプロバイダーとベテランのフォーカス グループを実施する際のオープニング ドア マニュアルに基づいた定性的なインタビュー ガイド。 全体として、目標は、キャリア開発と職業回復の成功に関連する要因について、フィルタリングされていない視点を得ることですが、既存の慣行の側面についても質問します。 、および精神障害を持つ退役軍人の間で成功したキャリア成果を促進する必要があると認識されています。 2) 臨床経験/専門知識に関連する VEC および Opening Doors プロトコルと同様に、心理学理論の有用な要素に関するフィードバックを得る。 3) VA 職業サービスをキャリア カウンセリングと開発介入で強化することに関連する問題を調査します。

ベテラン フォーカス グループの目的は、キャリア開発/職業回復に関する生きた経験を持つ人々から個人的な説明を収集し、それを利用可能な最良の研究と臨床実践に結び付けて、治療法開発に情報を提供することです。 定性的面接ガイドは、次の情報を収集するための自由回答形式の質問で構成されます。 2) 働く心理学の理論の有用な要素についてのフィードバックを得る。 3) 補助的なキャリアカウンセリングおよび能力開発サービスの好ましい実施方法に関する情報を収集する。

サンプル。 8 名のプロバイダー参加者は、職業プロバイダーへの電子メールを通じて募集され、通常の勤務時間中にのみ、プロバイダーの 2 つの 1 時間フォーカス グループのうちの 1 つにスケジュールされます。 これらのフォーカス グループは、電話会議で開催されます。 8 人のベテラン参加者の半分は Compensated Work Therapy TWE プログラムから採用され、残りの半分は競争力のある雇用を確保できなかった元 TWE 受給者になります。 退役軍人の参加者は、退役軍人のみの 2 つの 1 時間フォーカス グループのうちの 1 つにスケジュールされます。 すべての参加者は、インタビューに参加し、参加を録音することに同意するものとします。

定性分析。 ハミルトン ラピッド ターンアラウンド分析アプローチが使用されます。 この手法は、対象を絞ったインタビュー ガイドを使用する短期プロジェクトに適しています。 体系的で厳密なアプローチにより、過去の迅速な手順を改善し、ニュアンスはわずかに劣りますが、より効率的な結果をもたらします。 PI は、質的インタビューを導く半構造化インタビューのトピック領域ごとに編成された分析テンプレートを作成します。 PI と他の 2 人の研究者は、テンプレートを適用して 2 つのインタビューを要約し、テンプレートの有用性とトランスクリプトとの関連性をテストします。 3 人の研究者全員が集まり、テンプレートを使用してトランスクリプトを要約する方法の一貫性を確立します。 ここから、すべてのフォーカス グループが個別に要約されます (各フォーカス グループは、信頼性を確保するために 2 人の研究者によって分析されます)。 次に、PI はすべての要約ポイントをマスター マトリックス (回答者 x トピック エリア) に転送します。これは、結論を導き出し、トランスクリプトから意味を導き出すための重要なステップです。 次に、PI は、繰り返し発生するテーマを特定して整理することにより、マスター マトリックスの要約を要約します。 他の 2 人の研究者は、凝縮されたマトリックスを元のマスター マトリックスにレビューして、すべての中心的なテーマが特定されていることを確認し、コンセンサスを確保します。

2 日間のリトリート。 ベテランとプロバイダーのフォーカス グループから収集されたデータは、治療プロトコルの設計と忠実度監視チェックリストを通知するために使用されます。 リトリートはベッドフォード VA で調整され、博士によって促進されます。 スティーブンソンとミューラー、メンター (Drs. Bakken、Blustein、Ellison、および Kelly)、およびコンサルタント (Dr. ミルナー、ケニー、ダッフィー、アラン、オーティン）。 博士。 スティーブンソンとミューラーは、対話を促進し、フォーカス グループの資料、専門知識、および研究証拠に関する相反する見解を解決するためのオープニング アジェンダと基本規則から始まるリトリートを促進します。 すべてのテーマが提示され、レビューされます。 博士。 スティーブンソンとミューラーは、利用可能な最善の研究と実践の整合性を考慮して、各テーマと、テーマの内容を治療プロトコルに統合できるかどうかについての会話を促進します. コンテンツの専門家の間でコンセンサスに達することができない状況では、多数派の立場によって、コンテンツを治療マニュアルに含めるか除外するかが決定されます。

CCD-V介入の内容と構造。 まず第一に、介入は主に、ニーズ評価のフォーカスグループと上記で説明した定性分析の結果に基づいて行われます。 提案されたコンテンツの一部は、職業志向の治療における介入の重要な領域を特定する、労働理論の心理学 (PWT) および対応する労働カウンセリングの心理学 (PWC) モデルに基づいています (例: 生存に関する仕事関連のニーズの評価)。 /力、社会的つながり、および自己決定;キャリア開発プロセスをナビゲートするための積極性と適応性に関連するスキルの向上;キャリアの選択と開発に影響を与える環境またはその他の状況要因に対する意識の向上;キャリア開発に対する選択と主体性の感覚の向上;および職業キャリア開発の成果を高めるための関係支援システムの改善)。 さらに、CCD-V介入のための予備的な治療目標と介入は、精神障害のある退役軍人の間での現在のVECの実践を考慮に入れています（たとえば、精神障害と身体障害が自分の仕事やキャリアの選択に与える影響を調査しています）。 Doors 治療マニュアル (たとえば、自分自身を知る、自分の仕事関連の選択肢を知る、自己認識に適合するキャリアパスに着手するという 3 つのステップのプロセスを支持する、キャリア開発の個人環境適合モデル)。 予想される治療期間は、VEC を通じて退役軍人が受ける治療の平均期間によって通知される週 8 回のセッションです。 セッションは、マスター レベル (またはそれ以上) の訓練を受けたカウンセラーとの週 1 回の対面ミーティングを通じて、退役軍人に提供されます。

初期治療プロトコルの質的調査。 CCD-V マニュアルの最初のバージョンを作成した後、最初の一連のフォーカス グループに参加した 8 人のメンタルヘルス プロバイダーの間で定性的なインタビューが行われます。 CCD-V マニュアルのコピーは、これらのメンタルヘルス提供者のそれぞれに提供されます。 これらのレビュー担当者は、この介入の目的、構造、懸念、およびその他の問題を評価するよう求められます。 全員が個別にマニュアルを確認した後、Mueller 博士と私は 2 つのフォーカス グループを設定します。このグループには、自由回答形式の質問と介入の簡単なウォークスルーに対する一般的な反応が含まれます。 これらの質問の目的は、CCD-V 介入の実現可能性を評価することです (Bowen と同僚が議論したように)。 具体的には、インタビュー ガイドでは、提案された CCD-V 介入の認知された受容性、需要、実装、および統合について説明します。 インタビューは音声録音され、VA 承認の請負業者によって書き起こされます。 これらの文字起こしは NVIVO を使用して分析されます。 この定性調査には、前述と同じ定性分析アプローチ (Hamilton Rapid Turn-around) が使用されます。 受容性、需要、実装、および統合に関する問題を示唆するテーマは、2 日間のマニュアル開発リトリートに参加する専門家に (ビデオ会議を介して) 提示されます。 この定性的調査に基づいてマニュアルを変更するかどうかについてメンターとコンテンツの専門家の間で合意に達することができない場合、治療の変更に関する最終決定は多数決の観点に基づいて行われます。

目的 2: 公開試験で少数の退役軍人 (n=10) を治療することにより、マニュアルのパイロット テストを行います。

サンプル/募集/スクリーニング。 サンプルは、TWE に新たに登録した 10 人の退役軍人で構成されます。 TWE に参加するすべての退役軍人は、この自発的な調査研究について通知されます。 研究候補者は、ベッドフォード VAMC 治験審査委員会 (IRB) によって承認された同意書で書面によるインフォームド コンセントを取得する前に、スクリーニングを実施し、すべての手順を徹底的に説明し、質問に答える研究助手または PI と個人的に会うよう招待されます。 . 除外基準を満たすことが判明した参加者は、研究に参加する資格がありません。 被験者の包含または除外は、民族的または人種的特徴に基づくものではありません。 スクリーニングとインフォームド コンセントの手順が完了した後、PI は、CCD-V マニュアルに従って、毎週の予定のために被験者との会議を開始します。 この段階の研究に参加している退役軍人は、治療中にいくつかの調査とアンケートに回答します。

毎月 2 人の退役軍人が採用されると推定されます (10 人の被験者の目標サンプルに到達するまでに合計 5 か月かかります)。 2018 年度、ベッドフォード VA は TWE を通じて 148 人の退役軍人を登録し、これらの退役軍人の 97.7% が精神医学的診断を受けました。 さらに、CWT プログラムにおける退役軍人の平均滞在期間は 419.6 日でした。 したがって、8 週間の治療プログラムに参加する 10 人の被験者の募集は、達成可能な目標になります。

評価尺度とタイムライン。 この段階では、人口統計、キャリア開発構造、職業行動、雇用機能、労働組合、顧客満足度を評価するために、さまざまな信頼できる有効な尺度が使用されます。

定性的な出口インタビュー。 治療の終了時に、参加者は、治療の提供に関与していない研究助手との半構造化された30分間の出口インタビューに参加します。 これらの定性的な退出インタビューの質問は、満足度に影響を与える参加者の経験の性質に関するより詳細な情報を提供するために、クライアント満足度アンケート-8（CSQ-8）の項目から導き出されました。これは、治療終了時に研究参加者によって記入されます。治療で。 CSQ-8 は、治療の満足度、認識された品質、および有効性を測定します。 これらのインタビューを通じて、次の内容領域が評価されます (CSQ-8 の対応する項目がリストされていますが、著作権のために項目は複製されていません): (1) 治療に関する一般的な考え/経験 (CSQ-8 質問 #1、2、 3, 5); (2) 治療に参加することの利点 (CSQ-8 質問 #2、3、4、6、8)。 (3) 治療に参加したことで得られた特定の変化と転帰 (CSQ-8 質問 #6、8)。 (4) 治療の制限の認識 (CSQ-8 質問 #1、4、7、8)。 (5) サービスの強化/改善に関する推奨事項 (CSQ-8 質問 #1、2、5、7、8)。 また、対策・評価の使いやすさについて自由回答形式で質問します。出口インタビューは、文字起こしと分析のために録音されます。

データ管理。 被験者のファイルは、ベッドフォード VA の施錠されたオフィスのある施錠されたキャビネットに保管されます。 被験者には、識別情報とは関係のない ID 番号が与えられます。 参加者を ID 番号にリンクするパスワードで保護された電子ファイルは、安全な VA 承認サーバー上の VA コンピュータに保存されます。 定量的手段によって収集されたデータは、安全な VA 認定サーバー上の VA コンピューターに保存されます。 録音されたすべてのインタビューは、VA 承認の請負業者によって専門的に書き起こされます (予算の正当化を参照)。 これらのトランスクリプションは、安全な VA 承認済みサーバー上の VA コンピューターに保存されます。

データ分析。 この目的には、目的 1 (Hamilton Rapid Turn-around Analytic Approach) で説明したのと同じ定性分析計画が使用されます。 分析には NVIVO を使用します。 オープントライアルを通じて収集された定量的データは、定性的な終了インタビューからの調査結果を三角測量するために使用されます。 ウィービング アプローチを使用して、テーマごと、またはコンセプトごとに、物語を通じて質的および量的な調査結果を統合します。 この場合、テーマ/コンセプトは CSQ-8 に基づいています (例: 治療に対する満足度、治療の質の認識、治療の有効性)。 結果の確認と調査結果の拡張の可能性を求めるデータ間の適合性を評価します。 統合されたデータで見つかった懸念、課題、不満、または改善のパターンは、PI とメンターによってレビューされ、目的 3 のパイロット RCT の前に治療が変更される可能性があります。これにより、目標 3 のパイロット RCT の前にクライアント満足度の評価 (CSQ-8 または質的終了インタビューの質問) が変更される可能性があります。推奨される変更を実装する可能性。 メンターチーム内でコンセンサスが得られない場合は、多数決の観点から最終決定を下します。 不完全または欠落したデータのパターン、報告された疲労、またはこの研究の目的における測定パラダイムの問題は、目的 3 のパイロット RCT 中に実装する前に対処されます。

目的 3: CCD-V (n=25) と通常の治療 (n=25) を比較する無作為対照試験を実施します。

サンプル/募集/スクリーニング。 サンプルは、TWE に新たに登録した 50 人の退役軍人で構成されます。 TWEに入る退役軍人のみがこの研究に採用されます。現在登録されているTWEまたはSEの退役軍人は資格がありません。 募集、選考、採用・除外基準は目的2と同じ

研究手順。 スクリーニングおよびインフォームド コンセント手順を完了した退役軍人は、CCD-V (介入) または通常の治療 (TAU; コントロール) の 2 つの研究群のいずれかに無作為に割り付けられます。 介入条件と制御条件全体で均等に分配するために、順列ブロックのランダム化法が利用されます。 無作為化では、コンピューターで生成された番号付きリストが使用されます。条件ごとに 1 つ (治療とコントロール)。 リストは、ブロック サイズが 4 または 6 のいずれかのブロック サイズからランダムに選択されるブロック デザインを通じて生成されます。 50 人の退役軍人を治療条件または対照条件のいずれかにランダム化するために、ブロック サイズごとに 5 回のラウンドが行われます。 このアプローチでは、無作為化リストのすべての研究群の割り当ては、偶数のランダムな順序での治療または対照の割り当てで構成されます。 このアプローチは以前の研究者によって議論されており、2 つの条件のバランスを保証するだけでなく、ブロック サイズが 4 か 6 かがわからないため、研究者が治療シーケンスを予測できないことも保証します。 この手順により、条件ごとに最低 15 人の被験者という以前の推奨事項に沿った、条件ごとに 25 人の参加者が得られます。 治療群に無作為に割り付けられた被験者は、TWEに加えて完全なCCD-V治療プロトコルを受けます（つまり、通常通りの治療）。 対照群に無作為に割り付けられた被験者は、通常どおり治療を受けます (つまり、TWE)。 被験者は、3か月のフォローアップで研究者との簡単な会議に出席するよう求められます。 このフォローアップ ミーティングでは、参加者はさまざまな自己報告アンケートに回答します。

コントロール条件。 通常の治療は、この研究の目的のための対照群として機能します。 通常の治療は、移行作業経験 (TWE) への参加で構成されます。 入学すると、TWE の退役軍人はすぐに構造化された作業環境に配置されます。 これらの時間制限付きの作業設定はコミュニティ内にある場合があり、多くは VA 内にあります。 CWT は、TWE の労働者と接触する企業からの契約によって受け取った資金を通じて退役軍人に支払います。 退役軍人が職場に配置される前に、最小限の正式な評価またはその他の職業サービスがあります。 作業場所は TWE プログラムによって異なります。 VA での一般的な TWE の配置には、ハウスキーピング、ランドリー、グラウンド メンテナンス、およびフード サービスが含まれます。 ピア サポート スタッフからマスター トレーニングを受けた職業カウンセラーに至るまで、TWE プログラム スタッフは、競争力のある仕事探しに関するガイダンスに加えて、退役軍人が TWE の配置を維持できるように、オンサイトおよびオフサイトのジョブ コーチングを提供します。 TWE プログラムのスタッフは、雇用をサポートしているカウンセラーの 1.5 倍から 2 倍のケース数を持つ傾向があります。約 25 人から 40 人の退役軍人)。

臨床医募集。 PI は、CCD-V 治療プロトコルの提供において、少なくとも 4 人の修士レベルの訓練を受けた臨床医を募集し、訓練します (15 か月ごとに 2 人の臨床医)。 すべての臨床医は、ベッドフォード VA で雇用されます。

治療遵守。 研究臨床医の間で治療の順守を確実にするために、複数の忠実度チェックがあります。 まず、すべての CCD-V 臨床医は、臨床医に治療プロトコルを紹介する教訓的なトレーニングに参加します。 治験臨床医のトレーニングは、VHA のエビデンスに基づく実践 (EBP) の国家トレーニング プログラムをモデルにしています。 全国の EBP トレーニング プログラムは、最初の 3 日間の集中的な教訓的なトレーニングで構成されています。 この提案された研究のために、スティーブンソン博士と博士。 Mueller と Blustein は、CCD-V プロトコルの最初の教訓的な概要を説明するために、3 日間 (1 日 3 時間) にわたって開催される 9 時間のワークショップを主導します。 第二に、CCD-V の臨床医は、治療の提供における技術的な問題に対処するために、治療を提供する最初の 3 か月間、スティーブンソン博士との毎週のグループ相談 (1 時間/週) に参加する必要があります。 第三に、すべての CCD-V セッションはビデオ録画され、これらのセッションは、フェーズ 1 で開発された忠実度チェックリストを使用して、2 人のスタッフ研究者によって治療順守について (可変タイム スケジュールで) レビューおよび評価されます。 他の研究者96は、可変スケジュールを使用して研究臨床医間の治療アドヒアランスを監視することは、すべてのセッションを評価するために必要な時間とリソースを相殺する効果的な方法論的アプローチになる可能性があることに注目しています（この提案された研究では、25人の退役軍人が治療条件に割り当てられます、合計 200 セッションの 8 つのセッションで構成されます)。 セッションが評価されると、研究者は臨床医に個別のフィードバックを直接提供します。

評価尺度とタイムライン。 目的 2 (スクリーニング、最初のセッション、最後のセッション) で説明したのと同じ測定パラダイムを目的 3 に使用し、3 か月のフォローアップを追加します。 退役軍人は、3 か月のフォローアップで、最終セッションで完了したのと同じ一連の措置を完了します。 定性的面接が実施され、目的 2 で説明されているように実施されます。無作為化の許容性に関するいくつかの追加の (新しい) 質問があります。

データ管理。 目的 2 で説明したのと同じデータ管理システムを目的 3 に使用します。

データ分析。 行動療法の開発に推奨される段階モデル​​と一致して、この段階 I パイロット RCT の目的は、将来の治療開発、および研究と評価計画に情報を提供することです。 .80を持っている 0.05 の両側アルファ レベルで差を検出する検出力、中程度の効果には N=125 が必要です。 これは CDA-2 アワードの範囲を超えており、ステージ II 試験に適しています。 50 の合計サンプル サイズが実行可能であり、ステージ I の行動療法の開発のための条件ごとに 15 から 30 人の被験者の推奨事項と一致しています。 この研究から収集された結果は、予備的な有効性だけでなく、実現可能性と受容性のデータを提供します。

一次分析には、CCD-V の RCT の実現可能性と受容性の検討が含まれます。 実現可能性は、適切な 1) 採用率 (つまり、月に 2 ～ 3 人の退役軍人)、2) 治療プロトコルに対する臨床医の順守の 90% を超える忠実度、および 3) データ保持 (つまり、参加者の 70% CCD-V の少なくとも 6 セッション。 摩耗の許容レベルは、各条件で 30% です。 また、無作為化に同意する退役軍人の 80% を目標に無作為化する意欲、臨床医からの紹介の数、同意を得るために必要な連絡先の平均数に基づく募集の容易さ、および訪問のスケジュールを調べます。 、潜在的な参加者のプールからの適格な参加者の数、および治療プロトコルの遵守と遵守。 CSQ-8 で独立したサンプルの t 検定を実施することにより、グループ間の退役軍人の受容性を比較します。 カイ二乗とロジスティック回帰分析を使用して、2 つのグループ間の減少率 (<15% 対 >15%) を比較します。 また、CCD-V治療の実現可能性と受容性に関する定性的データと、定量的データを確認および拡張するための無作為化手順も取得します。 ハミルトン ラピッド ターンアラウンド分析戦略 (前述の目的 1 および 2 で説明) は、目的 3 の定性分析に利用されます。

有効性は私たちの主要な分析目的ではありませんが、この研究の予備的な性質を考慮して、職業的アイデンティティ、職業的機能、精神医学的機能、仕事の重要性と自信、キャリア適応性、求職行動、まともな仕事、および仕事の尺度の違いを調べます治療をさらに改良するための経験的目標を特定し、将来のメリットレビューの設計に情報を提供するために満足が必要です。 治療目的の原則に基づいて、治療に無作為に割り付けられたすべての参加者が分析に含まれます。 すべての測定値について記述統計と内部信頼性 (Cronbach のアルファ) を実行し、ピアソンの r を変数間の関係を調べ、Cohen の D を連続測定値に、Cramer の v を効果サイズを調べるためのカテゴリ測定値に適用します。 また、個々の反応の軌跡を調べて、2 つの介入でどの参加者が特にうまくいったか (またはうまくいかなかったか) についてより良い洞察を得る. 効果サイズと 95% 信頼区間は、メリット レビュー スタディの計画に役立つ検出力とサンプル サイズを推定するための 1 つの要素としてのみ使用されます。