Улучшение профессиональных результатов ветеранов с психическими расстройствами: профессиональное консультирование и развитие

ЦЕЛЬ 1: Разработать руководство по профориентации и развитию для ветеранов с психическими расстройствами (CCD-V), а также контрольный список для контроля верности на основе оценки потребностей ветеранов и поставщиков услуг (n = 16).

Процедуры. Разработка руководства будет итеративным процессом, который охватывает Цели 1 и Цели 2 (Открытое испытание) и будет включать: 1) обзор клинических процедур и вмешательств Центра профессиональной оценки (VEC) для консультирования по вопросам карьеры и развития в области профессиональной реабилитации, соответствующих руководств по лечению. (Открытие дверей) и соответствующие теории развития карьеры; 2) проведение фокус-групп ветеранов и медицинских работников для сбора мнений о необходимых компонентах лечения; 3) разработка предварительной версии руководства в ходе двухдневного ретрита, на котором присутствовали ключевые наставники и консультанты CDA-2, и 4) пересмотр руководства на основе отзывов наставников, провайдеров и ветеранов. Также будет разработан контрольный список для контроля за соблюдением режима лечения клиницистами, применяющими протокол CC&D-V. Контрольный список для мониторинга достоверности будет использоваться в целях 2 и 3 данного исследования для мониторинга приверженности врачей-исследователей лечению.

Фокус-группы по оценке потребностей. Будут проведены две фокус-группы с ветеранами (n=8) и две фокус-группы с работниками психиатрической службы (n=8), обладающими знаниями в области профессиональной реабилитации (психологи, социальные работники, специалисты по профессиональной реабилитации). Поставщики будут наняты за пределами Бедфорда, штат Вирджиния, чтобы узнать мнение клиницистов, которые не знакомы с Бедфордским центром профессиональной оценки штата Вирджиния. Половина участников-ветеранов будет набрана из зарегистрированных в настоящее время ветеранов TWE. Другая половина участников-ветеранов будет состоять из лиц, которые ранее участвовали в TWE и не смогли найти работу. Фокус-группы будут длиться 90 минут и будут записаны на аудио для будущей расшифровки и анализа с помощью NVIVO. Транскрипция будет завершена подрядчиком, утвержденным VA.

Качественное руководство по собеседованию, основанное на теории психологии труда, протоколе, разработанном Центром профессионального оценивания (VEC), а также на руководстве «Открытие дверей» при проведении фокус-групп поставщиков и ветеранов. В целом, цель состоит в том, чтобы получить нефильтрованный взгляд на развитие карьеры и факторы, связанные с успешным профессиональным восстановлением, а также задать вопросы об аспектах существующей практики. Путеводитель по открытым вопросам, состоящий из открытых вопросов, будет сосредоточен на 1) препятствиях, потенциальных решениях. , и предполагаемые потребности в продвижении успешных карьерных результатов среди ветеранов с психическими расстройствами; 2) получить отзывы о полезных элементах теории психологии труда, а также о протоколах VEC и Opening Doors, поскольку это связано с их клиническим опытом/экспертизой; 3) изучить вопросы, связанные с расширением профессиональных услуг VA с консультированием по вопросам карьеры и мероприятиями по развитию.

Цель фокус-групп ветеранов состоит в том, чтобы собрать личные отчеты людей, имеющих жизненный опыт развития карьеры/профессионального восстановления, и связать их с лучшими доступными исследованиями и клинической практикой для информирования о разработке лечения. Руководство по качественному интервью будет состоять из открытых вопросов для сбора следующей информации: 1) барьеры, потенциальные решения и предполагаемые потребности для продвижения успешных карьерных результатов среди ветеранов с психическими расстройствами; 2) получить обратную связь о полезных элементах теории психологии труда, а также о протоколах VEC и Opening Doors, связанных с их жизненным опытом; 3) собирать информацию о предпочтительных методах реализации дополнительных услуг по профориентации и развитию.

Образец. Восемь участников провайдеров будут набраны по электронной почте для профессиональных провайдеров и будут включены в одну из двух одночасовых фокус-групп провайдеров только в обычные рабочие часы. Эти фокус-группы будут проводиться в формате телеконференций. Половина из восьми участников-ветеранов будет набрана из программы компенсируемой трудовой терапии TWE, а половина будет бывшими получателями TWE, которые не получили конкурентного трудоустройства. Участники-ветераны будут включены в одну из двух часовых фокус-групп только для ветеранов. Все участники получат согласие на участие в интервью и аудиозапись своего участия.

Качественный анализ. Будет использоваться аналитический подход Гамильтона с быстрым оборотом. Этот метод подходит для краткосрочных проектов с использованием целевых руководств по проведению интервью. Он совершенствует прошлые экспресс-процедуры благодаря своему систематическому и строгому подходу, что дает результаты, которые немного менее детализированы, но более эффективны. PI разработает аналитический шаблон, организованный по тематическим областям полуструктурированного интервью, на основе которого будут проводиться качественные интервью. PI и два других исследователя будут применять шаблон для подведения итогов двух интервью, чтобы проверить удобство использования и соответствие шаблона стенограммам. Все три исследователя встретятся, чтобы установить согласованность в том, как шаблон используется для обобщения стенограмм. Отсюда все фокус-группы будут индивидуально суммированы (каждая фокус-группа будет проанализирована двумя исследователями для обеспечения достоверности). Затем PI перенесет все итоговые баллы в основную матрицу (респондент x тематическая область) в качестве важного шага в подведении итогов и извлечении смысла из расшифровок. Затем PI объединит сводки в основную матрицу, идентифицируя и систематизируя повторяющиеся темы. Два других исследователя проверят сжатую матрицу на исходную основную матрицу, чтобы подтвердить, что все основные темы были определены, и обеспечить консенсус.

Двухдневный ретрит. Данные, собранные в фокус-группах ветеранов и поставщиков медицинских услуг, будут использованы для разработки протокола лечения, а также для контрольного списка контроля точности. Ретрит будет координироваться в Бедфорде, штат Вирджиния, и будет проводиться докторами. Стивенсон и Мюллер, а также присутствовали наставники (доктор. Баккен, Блюстейн, Эллисон и Келли), а также консультанты (доктор. Миллнер, Кенни, Даффи, Аллан и Отин). доктора Стивенсон и Мюллер помогут начать ретрит со вступительной программы и основных правил для облегчения диалога и разрешения конфликтующих точек зрения по материалам фокус-групп, экспертным знаниям и результатам исследований. Каждая тема будет представлена ​​и рассмотрена. доктора Стивенсон и Мюллер помогут обсудить каждую тему и вопрос о том, можно ли интегрировать тематический контент в протокол лечения с учетом целостности наилучших доступных исследований и практики. В ситуациях, когда консенсус среди экспертов по контенту не может быть достигнут, позиция большинства будет определять включение или исключение контента в руководство по лечению.

Содержание и структура вмешательства CCD-V. В первую очередь вмешательство будет в значительной степени основываться на результатах фокус-групп по оценке потребностей и качественном анализе, о которых говорилось выше. Некоторые из предлагаемых материалов основаны на теории психологии труда (PWT) и соответствующей модели психологии рабочего консультирования (PWC), которая определяет критические области вмешательства в профессионально-ориентированное лечение (например, оценка потребностей, связанных с работой, с точки зрения выживания). / власть, социальные связи и самоопределение; повышение навыков, связанных с проактивностью и адаптивностью для управления процессами карьерного роста; повышение осведомленности об окружающих или других контекстуальных факторах, влияющих на выбор карьеры и развитие; усиление чувства выбора и свободы действий в развитии карьеры; и совершенствование систем поддержки отношений для улучшения результатов профессионального развития карьеры). Кроме того, предварительные цели лечения и вмешательства для вмешательства CCD-V учитывают текущую практику VEC среди ветеранов с психическими расстройствами (например, изучение влияния психической и физической инвалидности на характер работы и выбор карьеры), а также Руководство по обращению с Дорсом (например, модель развития карьеры, подходящая для человека и окружающей среды, которая поддерживает трехэтапный процесс познания себя, ознакомления с возможностями, связанными с работой, и вступление на путь карьеры, который соответствует самопознанию). Предполагаемая продолжительность лечения составляет восемь сеансов в неделю, что зависит от средней продолжительности лечения, которое ветераны получают через VEC. Сессии будут проводиться для ветеранов посредством индивидуальных еженедельных встреч лицом к лицу с обученным консультантом уровня мастера (или выше).

Качественное исследование протокола начального лечения. После разработки первоначальной версии руководства CCD-V будут проведены качественные интервью с восемью поставщиками услуг в области психического здоровья, участвовавшими в первом наборе фокус-групп. Копия руководства CCD-V будет предоставлена ​​каждому из этих поставщиков психиатрических услуг. Этим рецензентам будет предложено оценить цели, структуру, проблемы и другие вопросы приемлемости этого вмешательства. После того, как каждый независимо изучит руководство, мы с д-ром Мюллером создадим две фокус-группы, которые будут включать открытые вопросы и общие реакции на краткий обзор вмешательства. Целью этих вопросов является оценка предполагаемой осуществимости вмешательства CCD-V (как обсуждалось Боуэном и его коллегами). В частности, в нашем руководстве по проведению интервью будет рассмотрена предполагаемая приемлемость, спрос, реализация и интеграция предлагаемого вмешательства CCD-V. Интервью будут записаны на аудио и расшифрованы подрядчиком, утвержденным VA. Эти транскрипции будут проанализированы с помощью NVIVO. Для этого качественного исследования будет использоваться тот же качественный аналитический подход, который обсуждался ранее (Hamilton Rapid Turn-around). Любые темы, предлагающие проблемы с приемлемостью, спросом, реализацией и интеграцией, будут представлены (через видеоконференцсвязь) экспертам, присутствовавшим на двухдневном совещании по ручной разработке. Если между наставником и экспертом по содержанию не может быть достигнут консенсус относительно того, следует ли вносить изменения в руководство на основе этого качественного запроса, окончательные решения об изменении лечения будут основываться на мнении большинства.

ЦЕЛЬ 2: Экспериментальная проверка руководства на небольшом количестве ветеранов (n=10) в открытом испытании.

Образец/Набор/Скрининг. Выборка будет состоять из 10 вновь поступивших ветеранов TWE. Все ветераны, поступающие в TWE, будут проинформированы об этом добровольном исследовании. Кандидатам на исследование будет предложено лично встретиться с научным сотрудником или PI, которые проведут скрининг, подробно объяснят все процедуры и ответят на любые вопросы, прежде чем получить письменное информированное согласие в форме согласия, утвержденной Bedford VAMC Institutional Review Board (IRB) . Любой участник, который соответствует каким-либо критериям исключения, не будет допущен к участию в исследовании. Включение или исключение субъектов не будет основываться на этнических или расовых характеристиках. После завершения процедур скрининга и информированного согласия PI начнет еженедельные встречи с субъектом в соответствии с руководством CCD-V. Ветераны, участвующие в этом этапе исследования, заполнят несколько опросов и анкет на протяжении всего лечения.

Предполагается, что будет набираться два ветерана в месяц (всего 5 месяцев для достижения целевой выборки из 10 субъектов). В течение 2018 финансового года Бедфордский штат Вирджинии зачислил 148 ветеранов через TWE, и у 97,7% этих ветеранов был психиатрический диагноз. При этом средняя продолжительность пребывания ветеранов в программах НВТ составила 419,6 дня. Таким образом, набор 10 субъектов для участия в восьминедельной программе лечения будет достижимой целью.

Меры оценки и сроки. На этом этапе будет использоваться множество надежных и достоверных показателей для оценки демографии, построения карьеры, профессионального поведения, функционирования занятости, рабочего союза и удовлетворенности клиентов.

Качественные выездные интервью. По окончании лечения участники примут участие в полуструктурированном 30-минутном выходном интервью с научным сотрудником, который не участвовал в проведении лечения. Вопросы для этих качественных заключительных интервью были получены из пунктов Опросника удовлетворенности клиентов-8 (CSQ-8), который будет заполнен участниками исследования по окончании лечения, чтобы предоставить более подробную информацию о характере переживаний участников, влияющих на удовлетворенность. с лечением. CSQ-8 измеряет удовлетворенность, воспринимаемое качество и эффективность лечения. В ходе этих интервью будут оцениваться следующие области содержания (перечислены соответствующие пункты из CSQ-8, но они не воспроизведены из-за авторских прав): (1) общие мысли/опыт лечения (CSQ-8, вопросы № 1, 2, 3, 5); (2) предполагаемые преимущества участия в лечении (вопросы CSQ-8 № 2, 3, 4, 6, 8); (3) конкретные изменения и результаты, полученные в результате участия в лечении (вопросы CSQ-8 № 6, 8); (4) предполагаемые ограничения лечения (вопросы CSQ-8 № 1, 4, 7, 8); (5) рекомендации по расширению/улучшению услуг (вопросы CSQ-8 № 1, 2, 5, 7, 8). Мы также будем задавать открытые вопросы о применимости мер/оценок. Выездные интервью будут записаны на аудио для расшифровки и анализа.

Управление данными. Тематические файлы будут храниться в запертом шкафу с запертым офисом в Бедфорде, штат Вирджиния. Субъектам будет присвоен идентификационный номер, не связанный с какой-либо идентифицирующей информацией. Электронный, защищенный паролем файл, связывающий участников с их идентификационным номером, будет храниться на компьютере VA на безопасном, одобренном VA сервере. Данные, собранные с помощью количественных измерений, будут храниться на компьютере VA на безопасном, одобренном VA сервере. Все аудиозаписи интервью будут профессионально расшифрованы подрядчиком, утвержденным VA (см. Обоснование бюджета). Эти транскрипции будут храниться на компьютере VA на безопасном, одобренном VA сервере.

Анализ данных. Для этой цели будет использоваться тот же план качественного анализа, который описан в задаче 1 (аналитический подход Гамильтона с быстрым оборотом). NVIVO будет использоваться для анализа. Количественные данные, собранные в ходе открытого испытания, будут использоваться для триангуляции результатов качественных выходных интервью. Комбинированный подход будет использоваться для интеграции качественных и количественных результатов с помощью повествований по каждой теме или концепции за концепцией. В этом случае темы/понятия будут основываться на CSQ-8 (например, удовлетворенность лечением, воспринимаемое качество лечения и эффективность лечения). Мы оценим соответствие между данными в поисках подтверждения результатов и возможного расширения результатов. Проблемы, вызывающие озабоченность, проблемы, неудовлетворенность или улучшения, обнаруженные в интегрированных данных, будут рассмотрены PI и наставниками, что может привести к модификации лечения до пилотного РКИ в рамках цели 3. Несоответствие качественных и количественных результатов также будет рассмотрено PI и основной группе наставников, что может привести к изменению оценки удовлетворенности клиентов (т. е. вопросов CSQ-8 или качественного выходного интервью) перед пилотным РКИ в Задаче 3. Вопрос о том, следует ли изменять лечение, будет основываться на соответствии лучшим доступным исследованиям. и возможность внедрения рекомендуемых изменений. Если среди команды наставников не удается достичь консенсуса, то для принятия окончательных решений будет использоваться точка зрения большинства. Паттерны неполных или отсутствующих данных, сообщения об усталости или проблемы с парадигмой измерения в этой цели исследования будут рассмотрены до внедрения во время пилотного РКИ в цели 3.

ЦЕЛЬ 3: Провести рандомизированное контролируемое пилотное исследование, сравнивающее CCD-V (n=25) с обычным лечением (n=25).

Образец/Набор/Скрининг. Выборка будет состоять из 50 вновь поступивших ветеранов TWE. Для этого исследования будут набраны только ветераны, поступающие в TWE, в настоящее время зарегистрированные ветераны TWE или SE не будут иметь права. Набор, скрининг и критерии включения/исключения такие же, как и для цели 2.

Процедуры исследования. Ветераны, завершившие процедуры скрининга и информированного согласия, будут рандомизированы в одну из двух групп исследования: CCD-V (вмешательство) или обычное лечение (TAU; контроль). Чтобы обеспечить равное распределение по условиям вмешательства и контроля, будет использоваться метод рандомизации с перестановкой блоков. Рандомизация будет использовать сгенерированные компьютером пронумерованные списки; по одному для каждого состояния (лечение и контроль). Списки будут генерироваться с помощью блочного дизайна, где размеры блоков выбираются случайным образом из размеров блоков 4 или 6. Будет проведено по пять раундов каждого размера блоков, чтобы рандомизировать 50 ветеранов в зависимости от состояния лечения или контроля. При таком подходе каждое назначение группы исследования в списке рандомизации будет состоять из четного числа групп лечения или контроля в случайном порядке. Этот подход обсуждался предыдущими исследователями и не только гарантирует баланс в двух условиях, но также гарантирует, что исследователь не сможет предсказать последовательность лечения, поскольку он не будет знать, равен ли размер блока 4 или 6. Эта процедура приведет к 25 участникам на одно состояние, что соответствует предыдущим рекомендациям минимум 15 субъектов на одно состояние. Субъекты, рандомизированные в группу лечения, получат полный протокол лечения CCD-V в дополнение к TWE (т. е. обычное лечение). Субъекты, рандомизированные в контрольную группу, будут получать лечение как обычно (т.е. TWE). Субъектов попросят посетить короткую встречу с исследователем через три месяца. Во время этой последующей встречи участники заполнят различные анкеты для самоотчетов.

Состояние контроля. Обычное лечение будет служить контрольной группой для этой цели исследования. Лечение, как обычно, будет состоять из участия в программе Transitional Work Experience (TWE). При поступлении ветераны TWE быстро помещаются в структурированную рабочую среду. Эти ограниченные по времени рабочие настройки могут быть в сообществе, многие из них находятся в VA. CWT платит ветеранам за счет средств, полученных по контрактам от компаний, которые связываются с трудовыми коллективами TWE. Существует минимальная официальная оценка или другие профессиональные услуги до того, как ветерана отправят на работу. Рабочие места зависят от программы TWE. Общие места размещения TWE в VA включают уборку, прачечную, уход за территорией и питание. Персонал программы TWE, который может варьироваться от персонала поддержки равных до квалифицированных консультантов по вопросам профессионального обучения, проводит обучение на рабочем месте и за его пределами, чтобы помочь ветеранам сохранить свое место в TWE, в дополнение к некоторым рекомендациям по конкурентному поиску работы. Персонал программы TWE, как правило, имеет (в 1,5–2 раза больше нагрузки, чем у консультантов, занятых по совместительству; примерно 25–40 ветеранов).

Прием на работу клиницистов. PI наймет и обучит не менее четырех клиницистов, прошедших подготовку на уровне магистра, для реализации протокола лечения CCD-V (два клинициста за 15 месяцев). Все клиницисты будут работать в Бедфорде, штат Вирджиния.

Приверженность к лечению. Будут проведены многочисленные проверки достоверности для обеспечения приверженности лечению среди врачей-исследователей. Во-первых, все клиницисты CCD-V примут участие в дидактическом обучении, знакомящем клиницистов с протоколом лечения. Подготовка клиницистов-исследователей построена по образцу национальной программы обучения VHA по доказательной практике (EBP). Национальные программы обучения EBP состоят из начального трехдневного интенсивного дидактического обучения. Для этого предлагаемого исследования д-р Стивенсон, а также д-р. Мюллер и Блюстейн проведут 9-часовой семинар, который будет проводиться в течение трех дней (по 3 часа в день) для первоначального дидактического обзора протокола CCD-V. Во-вторых, клиницисты CCD-V должны будут посещать еженедельные групповые консультации с доктором Стивенсоном (1 час в неделю) в течение первых трех месяцев лечения для решения технических вопросов, связанных с предоставлением лечения. В-третьих, все сеансы CCD-V будут записываться на видео, и эти сеансы будут просматриваться и оцениваться (по переменному графику) на предмет приверженности лечению двумя штатными исследователями с использованием контрольного списка достоверности, разработанного на первом этапе. Другие исследователи96 отметили, что использование переменного графика для мониторинга приверженности лечению среди исследуемых клиницистов может быть эффективным методологическим подходом для компенсации времени и ресурсов, необходимых для оценки каждого отдельного сеанса (в этом предлагаемом исследовании будет 25 ветеранов, назначенных для лечения состояния). , который состоит из восьми сессий, всего 200 сессий). После того, как сеанс будет оценен, исследователи лично предоставят клиницистам индивидуальную обратную связь.

Меры оценки и сроки. Та же парадигма измерения, описанная для цели 2 (скрининг, первая сессия, последняя сессия), будет использоваться для цели 3 с добавлением трехмесячного наблюдения. Через три месяца ветераны выполнят тот же набор мер, что и на последнем занятии. Качественные интервью будут проводиться, как описано в Задаче 2, с некоторыми дополнительными (новыми) вопросами относительно приемлемости рандомизации.

Управление данными. Та же система управления данными, которая описана для Цели 2, будет использоваться для Цели 3.

Анализ данных. В соответствии с рекомендуемой поэтапной моделью разработки поведенческой терапии, цель этого пилотного РКИ Этапа I состоит в том, чтобы предоставить информацию для разработки будущих методов лечения, а также планов исследований и оценки. Чтобы иметь .80 мощность для обнаружения различий при двустороннем альфа-уровне 0,05, средний эффект потребует N = 125. Это выходит за рамки награды CDA-2 и больше подходит для исследования стадии II. Общий размер выборки 50 является возможным и соответствует рекомендациям от 15 до 30 субъектов на условие для разработки поведенческого лечения стадии I. Результаты, полученные в ходе этого исследования, предоставят данные о возможности и приемлемости, а также о предварительной эффективности.

Первичный анализ будет включать изучение осуществимости и приемлемости РКИ CCD-V. Осуществимость будет подтверждена адекватным 1) уровнем набора (т. минимум 6 сеансов CCD-V. Приемлемый уровень истощения будет составлять 30% в каждом состоянии. Мы также изучим готовность ветеранов быть рандомизированными с целью 80% тех, к кому обратились, которые соглашаются на рандомизацию, количество направлений от клиницистов, простоту набора на основе среднего количества контактов, необходимых для получения согласия и планирования посещений. , количество подходящих участников из пула потенциальных участников, а также приверженность и соблюдение протокола лечения. Мы сравним приемлемость ветеранов между группами, проведя t-тест независимых выборок на CSQ-8. Мы сравним показатели отсева (<15% против >15%) между двумя группами, используя хи-квадрат и логистический регрессионный анализ. Мы также получим качественные данные о возможности и приемлемости лечения CCD-V и процедур рандомизации для подтверждения и расширения количественных данных. Аналитическая стратегия Hamilton Rapid Turn-around (ранее обсуждалась в задачах 1 и 2) будет использоваться для качественного анализа цели 3.

Хотя эффективность не является нашей главной аналитической целью, учитывая предварительный характер этого исследования, мы изучим различия в показателях профессиональной идентичности, профессионального функционирования, психического функционирования, важности работы и уверенности в себе, карьерной адаптации, поведения при поиске работы, достойной работы и занятости. нуждаются в удовлетворении, чтобы определить эмпирические цели для дальнейшего совершенствования лечения и сообщить дизайн будущего обзора заслуг. На основании принципа намерения лечить все участники, рандомизированные для лечения, будут включены в анализ. Мы будем запускать описательную статистику, а также внутреннюю надежность (альфа Кронбаха) для всех мер, r Пирсона для изучения взаимосвязей между переменными, D Коэна для любых непрерывных мер и v Крамера для любых категориальных мер, чтобы смотреть на размер эффекта. Мы также рассмотрим индивидуальные траектории реакции, чтобы лучше понять, какие участники особенно хорошо (или плохо) справляются с двумя вмешательствами. Величина эффекта и 95% доверительные интервалы будут использоваться только как один из элементов для оценки мощности и размера выборки, чтобы помочь спланировать исследование Merit Review.