肾移植后骨密度和血管钙化的演变

骨和矿物质异常在肾移植患者中很常见，并且与骨折、心血管死亡的高风险有关，而且还与住院频率的增加和医疗费用的增加有关。 移植后出现的骨病的病理生理学源于不同因素之间复杂的相互作用。 这些包括移植前肾性骨营养不良病变和与肾移植本身相关的骨质流失。 这种骨质流失是由多种原因引起的。 这些骨骼异常的管理在日常临床实践中很复杂，因为只有骨活检才能准确确定存在的异常类型，而且由于其侵入性，很少进行这种检查。 骨骼异常的发展与血管钙化的存在甚至发展之间的联系仍然知之甚少。 然而，这种联系是根本性的，因为血管钙化可以解释这些患者心血管死亡风险增加的原因。 尽早了解和诊断骨骼异常，最好以非侵入性方式进行，有助于预防肾移植后常见的骨骼和血管退化。

尽管近年来有了显着改善，但肾移植患者的死亡率和心血管发病率仍然很高。 报告的致命或非致命心血管事件的年度风险为 3.5% 至 5%，即使在调整传统风险因素（如糖尿病、高血压、肥胖、吸烟和血脂异常）后也是如此。 与慢性肾病 (CKD) 或移植相关的某些因素似乎会影响心血管事件的高发率。 其中包括移植前透析的持续时间、移植后移植物的功能、蛋白尿、急性排斥反应发作、移植后糖尿病的新病例、免疫抑制药物的毒性作用以及观察到的骨代谢异常在移植患者中。

因此，必须能够通过非侵入性技术准确评估骨代谢异常的存在，从而确定它们与心血管发病率和死亡率之间是否存在联系。 这允许进行适当的管理以及准确评估新药对骨代谢和移植患者未来的影响。

目前，骨异常的临床管理包括使用替代生化标志物，如甲状旁腺激素 (PTH)、骨碱性磷酸酶 (bPhA)、骨保护素 (OPG)、I 型前胶原 N 末端前肽 (P1NP)、酒石酸抗性5b 型酸性磷酸酶 (TRAP5b)、C 末端 I 型胶原端肽 (CTX)、骨钙素和硬化蛋白。 关于它们与骨活检的组织学和组织形态学分析的相关性，文献中存在相互矛盾的数据。 这些生物标志物往往在骨代谢异常患者的诊断和随访中占有一席之地，还可能在血管钙化的检测中占有一席之地。 然而，这种生化方法的有效性和可靠性仍有待证明。

另一方面，成像技术使我们能够接近骨骼结构。 因此，它们也可以与生物标志物相关联，以取代骨活检。 双光子 X 射线吸收测定法 (DEXA) 的骨密度是一种相对准确且无创的筛查方法，用于估计骨量，主要是小梁骨量，似乎有助于预测肾移植患者的骨折风险。 然而，DEXA 无法评估骨骼的微结构，只能提供骨密度的二维评估。 然而，BMD 与骨折风险之间的相关性在肾功能不全患者中并不明显，一些研究有时甚至发现不存在相关性。 目前在 DEXA 中使用的一种新软件，即小梁骨评分 (TBS)，似乎有助于评估骨微结构。 该分数通常与 FRAX 一起加权，以提供更好的骨折风险值。 目前一些数据出现在正常人群中，但在肾移植患者中没有可靠的数据。

另一方面，外周高分辨率扫描仪 (HRpQCT) 提供有关骨骼微结构的信息以及皮质骨体积密度的定量测量，皮质骨在肾功能衰竭期间受到的影响更大，并且。 在这种情况下，研究人员在这项研究中的目标是收集所有这些生物学和成像数据，以预测潜在的骨组织形态学。

作为移植的直接结果（移植后的前 10 天），将在 3 个月时通过 DEXA 在椎骨、髋部和手腕水平进行骨密度分析，然后每年对研究中包括的所有肾移植患者进行骨密度分析。 分析了该检查对检测 BMD 和长期骨折风险的相关性（纵向研究）。 TBS 也将通过同一考试进行评估，以评估其检测骨折风险的敏感性。

高分辨率扫描仪将在桡骨和胫骨的远端部分进行，以评估骨微结构。 该检查将以与 DEXA 相同的频率进行。

然后我们将前瞻性地（在 3 个月和 12 个月时）通过纵向随访评估与 DEXA 检测到的血管钙化（见下文）的存在和演变相关的各种 BMD 数据以及各种血液和尿液生物标志物。

维生素 D、Ca2+、PTH、bPhA、OPG、P1NP、TRAP5b、CTX、骨钙素、硬化蛋白、维生素 K 和基质 Gla 蛋白 (MGP) 的脱羧和去磷酸化形式以及完整的成纤维细胞生长因子 23 等标志物 ( FGF23) 将被评估，以寻找与移植物存活、血管钙化的发展和骨折风险的可能联系。 根据 DEXA 的结果，如果在骨折骨质疏松症（双膦酸盐、地诺单抗）的背景下考虑治疗适应症，将对患者进行前瞻性随访并收集他们的数据。

还将通过 HRpQCT 对双侧上肢进行 DEXA 和骨微结构测量，以评估动静脉瘘位置对骨密度的影响，因为文献中描述了对血液透析人群的可能影响患者

肾纤维化的评估也将根据移植患者 3 个月时常规进行的肾活检以及因肾功能恶化而进行的活检的情况进行分析。 纤维化程度的评估将根据磷酸钙平衡的异常情况进行分析，以查看两者之间是否存在联系。

目前，检测钙化的参考技术仍然是检测 CAC 的胸部扫描仪。 然而，这种繁琐和辐射技术很难在当前的临床实践中使用。 腹主动脉 (AA) 的钙化与 CAC 一样重要，并且与肾功能衰竭患者的猝死相关。 在一般人群中，通过 CT 扫描或侧位 X 线照相在 AAA 水平（AAB 剖面）检测钙化与 CAC 水平具有良好的相关性。 在一般人群中，当将 DEXA 获得的图像与 AAB 的射线照相以及通过 CT 检测 AA 钙化进行比较时，基于 DEXA 期间使用的侧位 X 线照相图像测量 AA 钙化似乎也表现出良好的敏感性和特异性扫描。 在一群移植患者中，通过 DEXA 显示的钙化与患者心血管死亡的风险相关，但从未与仍然是标准技术的轮廓空白腹部进行比较。 在肾移植患者人群中，文献尚未确定通过这两种技术（DEXA 和腹部扫描）检测钙化与心血管事件风险之间的联系。

假设是主动脉钙化的检测和跟进只能通过这种简单快速的测试 DEXA 来完成，因此它可以与 BMD 的测量相结合。 因此，我们将研究腹部 CT 扫描检测到的腹主动脉钙化与 DEXA 检测到的钙化之间的相关性。

第一个目标是对 40 至 50 名移植患者进行前瞻性研究。 我们将测量通过 DEXA 观察到的钙化并随时间跟踪它们（第一次测量在移植后 3 个月进行，然后每年一次）。 将进行相关性分析以评估不同技术检测钙化的敏感性，包括技术之间（移植后前 10 天和 1 年的腹部 CT 扫描）以及观察者之间（3 名观察者：放射科医师、肾脏科医师和风湿病学家）。 将根据检查评估钙化差异的测量值，以便根据不同的临床和生物学参数评估同一患者钙化的演变