Bentetthet og vaskulære forkalkninger Evolusjon etter nyretransplantasjon

Bein- og mineralavvik er hyppige hos nyretransplanterte pasienter og er assosiert med høy risiko for brudd, kardiovaskulær dødelighet, men også med økt hyppighet av sykehusinnleggelser og dermed helsevesenets kostnader. Patofysiologien til skjelettlidelser som oppstår etter transplantasjon oppstår fra en kompleks interaksjon mellom ulike faktorer. Disse inkluderer både pre-transplantasjon renale osteodystrofi lesjoner og bentap forbundet med nyretransplantasjonen selv. Dette bentapet skyldes en rekke årsaker. Håndteringen av disse benabnormalitetene er komplisert i daglig klinisk praksis fordi bare benbiopsien nøyaktig kan bestemme hvilken type abnormitet som er tilstede, og denne undersøkelsen utføres sjelden på grunn av dens invasive natur. Sammenhengen mellom utviklingen av benabnormiteter og tilstedeværelsen eller til og med progresjonen av vaskulære forkalkninger er fortsatt svært dårlig forstått. Denne koblingen er imidlertid grunnleggende fordi vaskulære forkalkninger kan forklare den økte risikoen for kardiovaskulær dødelighet hos disse pasientene. Å forstå og diagnostisere benabnormiteter tidlig, ideelt sett på en ikke-invasiv måte, kan bidra til å forhindre ben- og vaskulær nedbrytning som ofte oppdages etter nyretransplantasjon.

Til tross for betydelig forbedring de siste årene, forblir dødeligheten så vel som kardiovaskulær sykelighet svært høy hos nyretransplanterte pasienter. Den rapporterte årlige risikoen for fatale eller ikke-dødelige kardiovaskulære hendelser er 3,5 % til 5 %, selv etter justering for tradisjonelle risikofaktorer (som diabetes, hypertensjon, fedme, røyking og dyslipidemi). Visse faktorer relatert til kronisk nyresykdom (CKD) eller transplantasjon ser ut til å påvirke den høye forekomsten av kardiovaskulære hendelser. Disse inkluderer blant annet varigheten av dialyse før transplantasjonen, funksjonen til transplantatet etter transplantasjon, proteinuri, episoder med akutt avstøtning, nye tilfeller av diabetes etter transplantasjon, toksiske effekter av immunsuppressive medisiner, men også observerte skjelettmetabolismeabnormiteter. hos transplanterte pasienter.

Det er derfor viktig å være i stand til nøyaktig å vurdere tilstedeværelsen av abnormiteter i benmetabolismen ved hjelp av ikke-invasive teknikker og dermed avgjøre om det er en sammenheng mellom dem og kardiovaskulær sykelighet og dødelighet eller ikke. Dette muliggjør hensiktsmessig behandling samt en presis vurdering av virkningen av nye legemidler på benmetabolismen og fremtiden til transplanterte pasienter.

For tiden inkluderer den kliniske behandlingen av benabnormaliteter bruk av biokjemiske surrogatmarkører som parathyroidhormon (PTH), alkaliske benfosfataser (bPhA), osteoprotegerin (OPG), det N-terminale propeptidet av prokollagen type I (P1NP), tartratresistent. sur fosfatase type 5b (TRAP5b), C-terminale kollagen type I telopeptider (CTX), osteokalsin og sklerostin. Det er motstridende data i litteraturen med hensyn til deres korrelasjon med histologisk og histomorfometrisk analyse av benbiopsier. Disse biomarkørene har en tendens til å ta plass i diagnostisering og oppfølging av pasienter med unormale benmetabolisme, samt muligens ved påvisning av vaskulære forkalkninger. Imidlertid gjenstår effektiviteten og påliteligheten til denne biokjemiske tilnærmingen å bli demonstrert.

På den annen side lar bildeteknikker oss nærme oss beinstrukturen. De kan derfor også være assosiert med biomarkører for å erstatte benbiopsi. Bentetthet ved bi-fotonisk røntgenabsorptiometri (DEXA) er en relativt nøyaktig og ikke-invasiv screeningmetode for å estimere benmasse, hovedsakelig trabekulær, og som ser ut til å hjelpe til med å forutsi risikoen for brudd hos nyretransplanterte pasienter. DEXA er imidlertid ikke i stand til å vurdere beinets mikroarkitektur og gir kun en todimensjonal vurdering av bentetthet. Korrelasjonen mellom BMD og frakturrisiko er imidlertid mye mindre klar hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, og noen studier finner noen ganger til og med mangel på korrelasjon. Foreløpig ser det ut til at en ny programvare brukt i DEXA, Trabecular Bone Score (TBS), hjelper i vurderingen av beinmikroarkitektur. Denne poengsummen er oftest vektet med FRAX for å gi en bedre verdi av bruddrisikoen. Noen data vises for tiden i normalpopulasjonen, men ingen robuste data finnes hos nyretransplanterte pasienter.

På den annen side gir den perifere høyoppløselige skanneren (HRpQCT) informasjon om beinets mikroarkitektur samt en kvantitativ måling av den volumetriske tettheten til det kortikale beinet, som er mer påvirket under nyresvikt, og. I denne sammenhengen er etterforskernes mål i denne studien å samle inn alle disse biologiske dataene og bildedataene for å forutsi den underliggende benhistomorfometrien.

Analysen av bentetthet av DEXA vil bli utført på ryggvirvel-, hofte- og håndleddsnivå som et direkte resultat av transplantasjonen (første 10 dager etter transplantasjon) etter 3 måneder og deretter årlig for alle nyretransplanterte pasienter inkludert i studien. Analysert relevansen av denne undersøkelsen for påvisning av BMD og langsiktig frakturrisiko (longitudinell studie). TBS vil også bli vurdert ved samme undersøkelse for å vurdere dens følsomhet for påvisning av bruddrisiko.

Den høyoppløselige skanneren vil bli utført på den distale delen av radius og tibia for evaluering av beinmikroarkitektur. Denne undersøkelsen vil bli utført med samme frekvens som DEXA.

Deretter vil vi evaluere prospektivt (ved 3 måneder og 12 måneder) med en longitudinell oppfølging av de ulike BMD-dataene knyttet til tilstedeværelse og utvikling av vaskulære forkalkninger (se nedenfor) påvist av DEXA samt de ulike blod- og urinbiomarkørene.

Markører som vitamin D, Ca2+, PTH, bPhA, OPG, P1NP, TRAP5b, CTX, osteocalcin, sklerostin, vitamin K og den dekarboksylerte og defosforylerte formen av matriks-Gla-proteinet (MGP), og intakt fibroblastvekstfaktor 23 ( FGF23) vil bli evaluert for å finne en mulig sammenheng med transplantatoverlevelse, utvikling av vaskulære forkalkninger og risiko for frakturer. Avhengig av resultatene av utført DEXA og dersom en terapeutisk indikasjon vurderes i sammenheng med frakturosteoporose (bisfosfonater, denosumab), vil pasientene bli fulgt prospektivt og dataene deres vil bli samlet inn.

En måling av DEXA og benmikroarkitektur ved HRpQCT vil også bli utført bilateralt i de øvre lemmer for å vurdere virkningen av plasseringen av den arteriovenøse fistelen på bentettheten i lys av den mulige påvirkningen beskrevet i litteraturen på en populasjon av hemodialyse pasienter

Vurderingen av nyrefibrose vil også bli analysert på grunnlag av nyrebiopsier utført rutinemessig hos transplanterte pasienter ved 3 måneder og ved biopsier utført på grunn av forverring av nyrefunksjonen. Vurderingen av graden av fibrose vil bli analysert i lys av unormalitetene i den fosfokalsiske balansen for å se om det er en sammenheng mellom de to.

Foreløpig forblir referanseteknikken for påvisning av forkalkninger brystskanneren med påvisning av CAC. Denne kjedelige og bestrålende teknikken er imidlertid vanskelig å bruke i dagens kliniske praksis. Forkalkninger av abdominal aorta (AA) er like viktige som CAC og er assosiert med plutselig dødsdødelighet hos pasienter med nyresvikt. I den generelle befolkningen har påvisning av forkalkninger ved CT-skanning eller ved lateral radiografi på AAA-nivå (AAB-profil) vist gode korrelasjoner med nivået av CAC. I den generelle populasjonen ser målingen av AA-forkalkninger basert på laterale radiografi-bilder brukt under DEXA også ut til å vise gode sensitiviteter og spesifisiteter, når bildene oppnådd av DEXA sammenlignes med radiografien av AAB og med påvisning av AA-forkalkninger ved CT skanning. I en populasjon av transplanterte pasienter var påvisning av forkalkninger via DEXA assosiert med risikoen for kardiovaskulær dødelighet hos pasienter, men har aldri blitt sammenlignet med profilen blank abdomen som fortsatt er standardteknikken. I populasjonen av nyretransplanterte pasienter har ikke litteraturen etablert en sammenheng mellom påvisning av forkalkninger ved disse to teknikkene (DEXA og abdominal skanning) på risikoen for kardiovaskulære hendelser.

Hypotesen er at påvisning og oppfølging av forkalkninger i aorta kun kunne gjøres med denne enkle og raske testen, DEXA, og at den derfor kunne kombineres med måling av BMD. Vi vil derfor studere sammenhengen mellom forkalkninger av abdominal aorta påvist ved abdominal CT-skanning og de påvist ved DEXA.

Det første målet er å prospektivt studere mellom 40 og 50 transplanterte pasienter. Vi vil måle forkalkningene observert av DEXA og følge dem over tid (første måling utført 3 måneder etter transplantasjon, og deretter en gang i året). Korrelasjonsanalyser vil bli utført for å vurdere sensitiviteten til de ulike teknikkene for påvisning av forkalkninger både mellom teknikker (abdominal CT-skanning i løpet av de første 10 dagene etter transplantasjon og ved 1 år) samt mellom observatører (3 observatører: radiolog, nefrolog). og revmatolog). En måling av forskjellen i forkalkninger i henhold til undersøkelsene vil bli evaluert for å gjøre det mulig å vurdere utviklingen av forkalkninger hos samme pasient i henhold til de ulike kliniske og biologiske parameterne