Knogletæthed og vaskulære forkalkninger Udvikling efter nyretransplantation

Knogle- og mineralabnormiteter er hyppige hos nyretransplanterede patienter og er forbundet med høj risiko for fraktur, kardiovaskulær dødelighed, men også med en stigning i hyppigheden af ​​indlæggelser og dermed sundhedsvæsenets omkostninger. Patofysiologien af ​​knoglelidelser, der opstår efter transplantation, opstår fra en kompleks interaktion mellem forskellige faktorer. Disse omfatter både præ-transplantation renale osteodystrofi læsioner og knogletab forbundet med nyretransplantationen selv. Dette knogletab skyldes en række forskellige årsager. Håndteringen af ​​disse knogleabnormaliteter er kompleks i daglig klinisk praksis, fordi kun knoglebiopsien nøjagtigt kan bestemme typen af ​​abnormitet, der er til stede, og denne undersøgelse udføres sjældent på grund af dens invasive natur. Sammenhængen mellem udviklingen af ​​knogleabnormiteter og tilstedeværelsen eller endda progressionen af ​​vaskulære forkalkninger er stadig meget dårligt forstået. Denne sammenhæng er dog fundamental, fordi vaskulære forkalkninger kan forklare den øgede risiko for kardiovaskulær dødelighed hos disse patienter. Forståelse og diagnosticering af knogleabnormiteter tidligt, ideelt set på en ikke-invasiv måde, kan hjælpe med at forhindre knogle- og vaskulær nedbrydning, der ofte findes efter nyretransplantation.

På trods af betydelig forbedring i de senere år er dødeligheden såvel som kardiovaskulær sygelighed fortsat meget høj hos nyretransplanterede patienter. Den rapporterede årlige risiko for fatale eller ikke-dødelige kardiovaskulære hændelser er 3,5 % til 5 %, selv efter justering for traditionelle risikofaktorer (såsom diabetes, hypertension, fedme, rygning og dyslipidæmi). Visse faktorer relateret til kronisk nyresygdom (CKD) eller transplantation synes at påvirke den høje forekomst af kardiovaskulære hændelser. Disse omfatter blandt andet varigheden af ​​dialysen før transplantationen, transplantatets funktion efter transplantationen, proteinuri, episoder med akut afstødning, nye tilfælde af post-transplantation diabetes, de toksiske virkninger af immunsuppressive lægemidler, men også de observerede knoglemetabolismeabnormiteter. hos transplanterede patienter.

Det er derfor essentielt at være i stand til nøjagtigt at vurdere tilstedeværelsen af ​​abnormiteter i knoglemetabolismen ved hjælp af ikke-invasive teknikker og dermed afgøre, om der er en sammenhæng mellem dem og kardiovaskulær morbiditet og mortalitet. Dette muliggør passende håndtering samt en præcis vurdering af virkningen af ​​nye lægemidler på knoglemetabolisme og fremtiden for transplanterede patienter.

I øjeblikket omfatter den kliniske behandling af knogleabnormaliteter brugen af ​​biokemiske surrogatmarkører såsom parathyroidhormon (PTH), knoglealkaliske fosfataser (bPhA), osteoprotegerin (OPG), det N-terminale propeptid af procollagen type I (P1NP), tartratresistente sur phosphatase type 5b (TRAP5b), C-terminale kollagen type I telopeptider (CTX), osteocalcin og sclerostin. Der er modstridende data i litteraturen med hensyn til deres korrelation med histologisk og histomorfometrisk analyse af knoglebiopsier. Disse biomarkører har en tendens til at indtage en plads i diagnosticeringen og i opfølgningen af ​​patienter med abnormiteter i knoglemetabolismen, såvel som muligvis i påvisningen af ​​vaskulære forkalkninger. Effektiviteten og pålideligheden af ​​denne biokemiske tilgang mangler dog at blive demonstreret.

På den anden side giver billeddannelsesteknikker os mulighed for at nærme os knoglestrukturen. De kunne derfor også være forbundet med biomarkører til at erstatte knoglebiopsi. Knogletæthed ved bi-fotonisk røntgenabsorptiometri (DEXA) er en relativt nøjagtig og ikke-invasiv screeningsmetode til at estimere knoglemasse, hovedsageligt trabekulær, og som ser ud til at hjælpe med at forudsige risikoen for fraktur hos nyretransplanterede patienter. DEXA er imidlertid ude af stand til at vurdere knoglemikroarkitekturen og giver kun en todimensionel vurdering af knogletætheden. Korrelationen mellem BMD og frakturrisiko er dog meget mindre klar hos patienter med nedsat nyrefunktion, og nogle undersøgelser finder nogle gange endda et fravær af korrelation. I øjeblikket ser en ny software, der bruges i DEXA, Trabecular Bone Score (TBS), ud til at hjælpe i vurderingen af ​​knoglemikroarkitektur. Denne score vægtes oftest med FRAX for at give en bedre værdi af frakturrisikoen. Nogle data vises i øjeblikket i den normale befolkning, men der er ingen robuste data til stede hos nyretransplanterede patienter.

På den anden side giver den perifere højopløsningsscanner (HRpQCT) information om knoglemikro-arkitekturen samt en kvantitativ måling af den volumetriske tæthed af den kortikale knogle, som er mere påvirket under nyresvigt, og. I denne sammenhæng er efterforskernes mål i denne undersøgelse at indsamle alle disse biologiske og billeddannende data for at forudsige den underliggende knoglehistomorfometri.

Analysen af ​​knogletæthed med DEXA vil blive udført på hvirvel-, hofte- og håndledsniveau som et direkte resultat af transplantationen (første 10 dage efter transplantationen) efter 3 måneder og derefter årligt for alle nyretransplanterede patienter inkluderet i undersøgelsen. Analyseret af denne undersøgelses relevans for påvisning af BMD og langsigtet frakturrisiko (langsgående undersøgelse). TBS vil også blive vurderet ved den samme eksamen for at vurdere dens følsomhed for påvisning af frakturrisiko.

Scanneren med høj opløsning vil blive udført på den distale del af radius og skinneben til evaluering af knoglemikroarkitektur. Denne undersøgelse vil blive udført med samme hyppighed som DEXA.

Derefter vil vi evaluere prospektivt (ved 3 måneder og 12 måneder) med en longitudinel opfølgning på de forskellige BMD-data relateret til tilstedeværelsen og udviklingen af ​​vaskulære forkalkninger (se nedenfor) påvist af DEXA samt de forskellige blod- og urinbiomarkører.

Markører såsom vitamin D, Ca2+, PTH, bPhA, OPG, P1NP, TRAP5b, CTX, osteocalcin, sclerostin, vitamin K og den decarboxylerede og dephosphorylerede form af matrix-Gla proteinet (MGP) og intakt fibroblast vækstfaktor 23 ( FGF23) vil blive evalueret for at søge en mulig sammenhæng med transplantatoverlevelse, udvikling af vaskulære forkalkninger og risiko for frakturer. Afhængigt af resultaterne af den udførte DEXA, og hvis en terapeutisk indikation overvejes i forbindelse med fraktur osteoporose (bisphosphonater, denosumab), vil patienterne blive fulgt prospektivt, og deres data vil blive indsamlet.

En måling af DEXA og knoglemikroarkitektur ved HRpQCT vil også blive udført bilateralt i de øvre lemmer for at vurdere indvirkningen af ​​placeringen af ​​den arteriovenøse fistel på knogletætheden i lyset af den mulige indvirkning, der er beskrevet i litteraturen på en population af hæmodialyse patienter

Vurderingen af ​​nyrefibrose vil også blive analyseret på baggrund af nyrebiopsier udført rutinemæssigt hos transplanterede patienter ved 3 måneder og ved biopsier udført på grund af forringelse af nyrefunktionen. Vurderingen af ​​graden af ​​fibrose vil blive analyseret i lyset af abnormiteterne i phosphocalcic balancen for at se, om der er en sammenhæng mellem de to.

I øjeblikket er referenceteknikken til påvisning af forkalkninger en brystscanner med påvisning af CAC. Denne kedelige og bestrålende teknik er dog vanskelig at bruge i den nuværende kliniske praksis. Forkalkninger af abdominal aorta (AA) er lige så vigtige som CAC og er forbundet med pludselig dødsfald hos patienter med nyresvigt. I den almindelige befolkning har påvisning af forkalkninger ved CT-scanning eller ved lateral radiografi på AAA-niveau (AAB-profil) vist gode sammenhænge med niveauet af CAC. I den generelle befolkning synes målingen af ​​AA-forkalkninger baseret på de laterale røntgenbilleder anvendt under DEXA også at vise gode følsomheder og specificiteter, når billederne opnået med DEXA sammenlignes med radiografien af ​​AAB og med påvisning af AA-forkalkninger ved CT Scan. I en population af transplanterede patienter var påvisningen af ​​forkalkninger via DEXA forbundet med risikoen for kardiovaskulær dødelighed hos patienter, men er aldrig blevet sammenlignet med profilen blank abdomen, som fortsat er standardteknikken. I populationen af ​​nyretransplanterede patienter har litteraturen ikke etableret en sammenhæng mellem påvisning af forkalkninger ved disse to teknikker (DEXA og abdominal scanning) på risikoen for kardiovaskulære hændelser.

Hypotesen er, at påvisning og opfølgning af forkalkninger i aorta kun kunne ske med denne enkle og hurtige test, DEXA, og at den derfor kunne kombineres med måling af BMD. Vi vil derfor undersøge sammenhængen mellem forkalkninger af den abdominale aorta påvist ved abdominal CT-scanning og dem påvist ved DEXA.

Det første mål er prospektivt at undersøge mellem 40 og 50 transplanterede patienter. Vi vil måle de forkalkninger, der er observeret af DEXA og følge dem over tid (første måling udføres 3 måneder efter transplantation og derefter en gang om året). Korrelationsanalyser vil blive udført for at vurdere følsomheden af ​​de forskellige teknikker til påvisning af forkalkninger både mellem teknikker (abdominal CT-scanning i løbet af de første 10 dage efter transplantationen og 1 år) samt mellem observatører (3 observatører: radiolog, nefrolog). og reumatolog). En måling af forskellen i forkalkninger i henhold til undersøgelserne vil blive evalueret for at gøre det muligt at vurdere udviklingen af ​​forkalkninger hos den samme patient i henhold til de forskellige kliniske og biologiske parametre