Evolución de la densidad ósea y las calcificaciones vasculares tras el trasplante renal

Las anomalías óseas y minerales son frecuentes en los pacientes trasplantados renales y se asocian con un alto riesgo de fractura, mortalidad cardiovascular, pero también con un aumento de la frecuencia de hospitalizaciones y, por tanto, de los costes sanitarios. La fisiopatología de las alteraciones óseas que aparecen tras el trasplante surge de una compleja interacción entre diferentes factores. Estos incluyen tanto las lesiones de osteodistrofia renal previas al trasplante como la pérdida ósea asociada con el propio trasplante de riñón. Esta pérdida ósea es el resultado de una variedad de causas. El manejo de estas anomalías óseas es complejo en la práctica clínica diaria debido a que solo la biopsia ósea puede determinar con precisión el tipo de anomalía presente, y esta exploración es raramente realizada debido a su carácter invasivo. El vínculo entre el desarrollo de anomalías óseas y la presencia o incluso la progresión de las calcificaciones vasculares sigue siendo muy poco conocido. Sin embargo, este vínculo es fundamental porque las calcificaciones vasculares podrían explicar el aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular en estos pacientes. La comprensión y el diagnóstico temprano de anomalías óseas, idealmente de una manera no invasiva, podría ayudar a prevenir la degradación ósea y vascular que se encuentra con frecuencia después del trasplante renal.

A pesar de la mejora significativa en los últimos años, la mortalidad y la morbilidad cardiovascular siguen siendo muy altas en los pacientes con trasplante renal. El riesgo anual informado de eventos cardiovasculares fatales o no fatales es del 3,5% al ​​5%, incluso después de ajustar los factores de riesgo tradicionales (como diabetes, hipertensión, obesidad, tabaquismo y dislipidemia). Ciertos factores relacionados con la enfermedad renal crónica (ERC) o el trasplante parecen influir en la alta incidencia de eventos cardiovasculares. Estos incluyen, entre otros, la duración de la diálisis antes del trasplante, la función del injerto después del trasplante, la proteinuria, los episodios de rechazo agudo, los nuevos casos de diabetes postrasplante, los efectos tóxicos de los fármacos inmunosupresores pero también las anomalías del metabolismo óseo observadas. en pacientes trasplantados.

Por tanto, es fundamental poder evaluar con precisión la presencia de anomalías en el metabolismo óseo mediante técnicas no invasivas y así determinar si existe o no relación entre ellas y la morbimortalidad cardiovascular. Esto permite un manejo adecuado así como una evaluación precisa del impacto de los nuevos fármacos sobre el metabolismo óseo y el futuro de los pacientes trasplantados.

Actualmente, el manejo clínico de las anomalías óseas incluye el uso de marcadores bioquímicos sustitutos como la hormona paratiroidea (PTH), las fosfatasas alcalinas óseas (bPhA), la osteoprotegerina (OPG), el propéptido N-terminal del procolágeno tipo I (P1NP), la resistencia al tartrato fosfatasa ácida tipo 5b (TRAP5b), telopéptidos de colágeno C-terminal tipo I (CTX), osteocalcina y esclerostina. Existen datos contradictorios en la literatura en cuanto a su correlación con el análisis histológico e histomorfométrico de biopsias óseas. Estos biomarcadores suelen tener un lugar en el diagnóstico y en el seguimiento de pacientes con alteraciones del metabolismo óseo, así como posiblemente en la detección de calcificaciones vasculares. Sin embargo, queda por demostrar la eficacia y la fiabilidad de este enfoque bioquímico.

Por otro lado, las técnicas de imagen nos permiten acercarnos a la estructura ósea. Por lo tanto, también podrían asociarse con biomarcadores para reemplazar la biopsia ósea. La densidad ósea por absorciometría bifotónica de rayos X (DEXA) es un método de cribado relativamente preciso y no invasivo para estimar la masa ósea, principalmente trabecular, y que parece ayudar a predecir el riesgo de fractura en pacientes trasplantados renales. Sin embargo, DEXA no puede evaluar la microarquitectura del hueso y solo proporciona una evaluación bidimensional de la densidad ósea. Sin embargo, la correlación entre la DMO y el riesgo de fractura es mucho menos clara en pacientes con insuficiencia renal y, en ocasiones, algunos estudios incluso encuentran una ausencia de correlación. Actualmente, un nuevo software utilizado en DEXA, el Trabecular Bone Score (TBS), parece ayudar en la evaluación de la microarquitectura ósea. Esta puntuación suele ponderarse con el FRAX para dar un mejor valor del riesgo de fractura. Algunos datos aparecen actualmente en la población normal, pero no hay datos sólidos en pacientes con trasplante de riñón.

Por otro lado, el escáner periférico de alta resolución (HRpQCT) proporciona información sobre la microarquitectura ósea, así como una medición cuantitativa de la densidad volumétrica del hueso cortical, que se ve más impactado durante la insuficiencia renal, y. En este contexto, el objetivo de los investigadores en este estudio es recopilar todos estos datos biológicos y de imágenes para predecir la histomorfometría ósea subyacente.

El análisis de la densidad ósea por DEXA se realizará a nivel vertebral, cadera y muñeca como resultado directo del trasplante (primeros 10 días postrasplante) a los 3 meses y posteriormente anualmente para todos los pacientes trasplantados renales incluidos en el estudio. Analizado de la relevancia de este examen para la detección de DMO y riesgo de fractura a largo plazo (estudio longitudinal). El TBS también será evaluado por el mismo examen para evaluar su sensibilidad para la detección de riesgo de fractura.

El escáner de alta resolución se realizará en la parte distal del radio y la tibia para la evaluación de la microarquitectura ósea. Este examen se realizará con la misma frecuencia que el DEXA.

Posteriormente evaluaremos prospectivamente (a los 3 y 12 meses) con un seguimiento longitudinal los distintos datos de DMO relacionados con la presencia y evolución de las calcificaciones vasculares (ver más abajo) detectadas por DEXA así como los distintos biomarcadores hemáticos y urinarios.

Marcadores como vitamina D, Ca2+, PTH, bPhA, OPG, P1NP, TRAP5b, CTX, osteocalcina, esclerostina, vitamina K y la forma descarboxilada y desfosforilada de la matriz-proteína Gla (MGP), y factor de crecimiento de fibroblastos intacto 23 ( FGF23) para buscar una posible relación con la supervivencia del injerto, el desarrollo de calcificaciones vasculares y el riesgo de fracturas. En función de los resultados de la DEXA realizada y si se considera una indicación terapéutica en el contexto de la osteoporosis por fractura (bifosfonatos, denosumab), se realizará un seguimiento prospectivo de los pacientes y se recogerán sus datos.

También se realizará una medición de DEXA y microarquitectura ósea por HRpQCT de forma bilateral en miembros superiores para evaluar el impacto de la localización de la fístula arteriovenosa en la densidad ósea ante el posible impacto descrito en la literatura sobre una población en hemodiálisis pacientes

También se analizará la valoración de la fibrosis renal en base a las biopsias renales realizadas de forma rutinaria en pacientes trasplantados a los 3 meses y en caso de biopsias realizadas por deterioro de la función renal. La valoración del grado de fibrosis se analizará a la luz de las anomalías del equilibrio fosfocálcico para ver si existe una relación entre ambos.

Actualmente la técnica de referencia para la detección de calcificaciones sigue siendo el escáner de tórax con detección de CAC. Sin embargo, esta técnica tediosa e irradiante es difícil de usar en la práctica clínica actual. Las calcificaciones de la aorta abdominal (AA) son tan importantes como las CAC y se asocian con mortalidad por muerte súbita en pacientes con insuficiencia renal. En la población general, la detección de calcificaciones por TAC o por radiografía lateral a nivel de AAA (perfil AAB) ha mostrado buenas correlaciones con el nivel de CAC. En la población general, la medición de calcificaciones de AA en base a las imágenes de radiografía lateral utilizadas durante DEXA también parece demostrar buenas sensibilidades y especificidades, cuando las imágenes obtenidas por DEXA se comparan con la radiografía de BAA y con la detección de calcificaciones de AA por TC escanear. En una población de pacientes trasplantados, la demostración de calcificaciones mediante DEXA se asoció con el riesgo de mortalidad cardiovascular de los pacientes pero nunca se ha comparado con el perfil de abdomen en blanco que sigue siendo la técnica estándar. En la población de pacientes trasplantados renales, la literatura no ha establecido una relación entre la detección de calcificaciones por estas dos técnicas (DEXA y gammagrafía abdominal) sobre el riesgo de eventos cardiovasculares.

La hipótesis es que la detección y seguimiento de las calcificaciones en la aorta sólo podría hacerse con este sencillo y rápido test, DEXA, y que por tanto podría combinarse con la medida de la DMO. Por tanto, estudiaremos la correlación entre las calcificaciones de la aorta abdominal detectadas por TC abdominal y las detectadas por DEXA.

El primer objetivo es estudiar prospectivamente entre 40 y 50 pacientes trasplantados. Mediremos las calcificaciones observadas por DEXA y las seguiremos en el tiempo (primera medición realizada a los 3 meses del trasplante, y luego una vez al año). Se realizarán análisis de correlación para evaluar la sensibilidad de las diferentes técnicas para la detección de calcificaciones tanto entre técnicas (TC abdominal durante los primeros 10 días postrasplante y al año) como entre observadores (3 observadores: radiólogo, nefrólogo y reumatólogo). Se evaluará una medida de la diferencia de calcificaciones según las exploraciones que permita valorar la evolución de las calcificaciones en un mismo paciente según los diferentes parámetros clínicos y biológicos