A csontsűrűség és a vaszkuláris meszesedések alakulása veseátültetés után

A csont- és ásványianyag-rendellenességek gyakoriak a vesetranszplantált betegeknél, és a csonttörések magas kockázatával, a szív- és érrendszeri halálozással, de a kórházi kezelések gyakoriságának és így az egészségügyi költségek növekedésével is összefüggésben állnak. A transzplantáció után megjelenő csontrendellenességek patofiziológiája a különböző tényezők komplex kölcsönhatásából adódik. Ide tartoznak mind a transzplantáció előtti vese osteodystrophiás elváltozások, mind a magával a veseátültetéssel összefüggő csontvesztés. Ez a csontvesztés számos okból ered. Ezen csontrendellenességek kezelése a napi klinikai gyakorlatban összetett, mert csak a csontbiopsziával lehet pontosan meghatározni a jelenlévő eltérés típusát, és ezt a vizsgálatot invazív jellege miatt ritkán végezzük. A csontrendellenességek kialakulása és a vaszkuláris meszesedések jelenléte vagy akár progressziója közötti kapcsolat továbbra is nagyon kevéssé ismert. Ez a kapcsolat azonban alapvető, mivel a vaszkuláris meszesedés magyarázatot adhat a kardiovaszkuláris mortalitás megnövekedett kockázatára ezeknél a betegeknél. A csontrendellenességek korai megértése és diagnosztizálása, ideális esetben nem invazív módon, segíthet megelőzni a vesetranszplantáció után gyakran előforduló csont- és érdegradációt.

Az elmúlt években tapasztalt jelentős javulás ellenére a mortalitás, valamint a szív- és érrendszeri megbetegedések továbbra is nagyon magasak a veseátültetésen átesett betegek körében. A halálos vagy nem halálos kimenetelű kardiovaszkuláris események éves kockázata 3,5% és 5% között van, még a hagyományos kockázati tényezők (például cukorbetegség, magas vérnyomás, elhízás, dohányzás és diszlipidémia) is. Úgy tűnik, hogy a krónikus vesebetegséggel (CKD) vagy a transzplantációval kapcsolatos bizonyos tényezők befolyásolják a szív- és érrendszeri események magas előfordulását. Ide tartozik többek között a transzplantáció előtti dialízis időtartama, a graft működése a transzplantáció után, proteinuria, akut kilökődési epizódok, a transzplantáció utáni cukorbetegség új esetei, az immunszuppresszív gyógyszerek toxikus hatásai, de a megfigyelt csontanyagcsere-rendellenességek is. transzplantált betegeknél.

Ezért elengedhetetlen, hogy non-invazív technikákkal pontosan fel tudjuk mérni a csontanyagcsere rendellenességeinek jelenlétét, és így megállapítható, hogy van-e kapcsolat ezek és a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás között. Ez lehetővé teszi a megfelelő kezelést, valamint az új gyógyszerek csontanyagcserére és a transzplantált betegek jövőjére gyakorolt ​​hatásának pontos értékelését.

Jelenleg a csontrendellenességek klinikai kezelése olyan helyettesítő biokémiai markerek alkalmazását foglalja magában, mint a parathormon (PTH), a csont alkalikus foszfatázai (bPhA), az oszteoprotegerin (OPG), az I-es típusú prokollagén N-terminális propeptidje (P1NP), tartarát rezisztens. 5b típusú savas foszfatáz (TRAP5b), C-terminális kollagén I. típusú telopeptidek (CTX), oszteokalcin és sclerostin. Az irodalomban ellentmondó adatok állnak rendelkezésre a csontbiopsziák szövettani és hisztomorfometriai analízisével való összefüggésükről. Ezek a biomarkerek hajlamosak helyet foglalni a csontanyagcsere-zavaros betegek diagnosztikájában és nyomon követésében, valamint esetleg az érmeszesedések kimutatásában. Ennek a biokémiai megközelítésnek a hatékonyságát és megbízhatóságát azonban még bizonyítani kell.

Másrészt a képalkotó technikák lehetővé teszik, hogy megközelítsük a csontszerkezetet. Ezért a csontbiopsziát helyettesítő biomarkerekkel is kapcsolatba hozhatók. A bifotonikus röntgenabszorptiometriával (DEXA) végzett csontsűrűség egy viszonylag pontos és nem invazív szűrővizsgálati módszer a csonttömeg (főleg trabekuláris) becslésére, és úgy tűnik, hogy segít előre jelezni a veseátültetésen átesett betegek törésének kockázatát. A DEXA azonban nem képes felmérni a csont mikroarchitektúráját, és csak a csontsűrűség kétdimenziós értékelését biztosítja. A BMD és a törési kockázat közötti összefüggés azonban sokkal kevésbé egyértelmű vesekárosodásban szenvedő betegeknél, és egyes tanulmányok néha még az összefüggés hiányát is megállapítják. A DEXA-ban jelenleg használt új szoftver, a Trabecular Bone Score (TBS) úgy tűnik, hogy segít a csont mikroarchitektúra értékelésében. Ezt a pontszámot leggyakrabban a FRAX-szal súlyozzák, hogy jobb értéket adjon a törés kockázatának. Egyes adatok jelenleg a normál populációban jelennek meg, de nincs megbízható adat a vesetranszplantált betegekről.

Másrészt a perifériás nagyfelbontású szkenner (HRpQCT) információt nyújt a csont mikro-architektúrájáról, valamint kvantitatív mérést ad a kéregcsont térfogati sűrűségéről, amely nagyobb hatással van a veseelégtelenség során. Ebben az összefüggésben a kutatók célja ebben a tanulmányban az összes biológiai és képalkotó adat összegyűjtése a mögöttes csont hisztomorfometriájának előrejelzése érdekében.

A csontsűrűség DEXA által végzett elemzését csigolya-, csípő- és csuklószinten végzik el a transzplantáció közvetlen eredményeként (a transzplantáció utáni első 10 nappal) 3 hónap elteltével, majd évente minden, a vizsgálatba bevont vesetranszplantált beteg esetében. E vizsgálat relevanciájának elemzése a BMD és a hosszú távú törési kockázat kimutatása szempontjából (longitudinális vizsgálat). Ugyanezzel a vizsgálattal a TBS-t is értékelik, hogy felmérjék, mennyire érzékeny a törési kockázat kimutatására.

A nagy felbontású szkennert a sugár és a sípcsont disztális részén végezzük a csont mikroarchitektúra értékelése céljából. Ezt a vizsgálatot ugyanolyan gyakorisággal végzik el, mint a DEXA-t.

Ezután prospektíven (3 és 12 hónapos korban) longitudinális követéssel értékeljük a DEXA által kimutatott vaszkuláris meszesedések jelenlétével és fejlődésével kapcsolatos különböző BMD-adatokat (lásd alább), valamint a különböző vér- és vizelet-biomarkereket.

Markerek, például D-vitamin, Ca2+, PTH, bPhA, OPG, P1NP, TRAP5b, CTX, oszteokalcin, szklerosztin, K-vitamin és a mátrix-Gla fehérje (MGP) dekarboxilált és defoszforilált formája, valamint az intakt fibroblaszt növekedési faktor 23 ( Az FGF23) kiértékelésre kerül annak érdekében, hogy feltárják a lehetséges összefüggést a graft túlélésével, a vaszkuláris meszesedések kialakulásával és a törések kockázatával. Az elvégzett DEXA eredményétől függően, és ha a csonttöréses oszteoporózissal összefüggésben terápiás indikációt mérlegelnek (biszfoszfonátok, denosumab), a betegeket prospektíven követik, és adataikat összegyűjtik.

A DEXA és a csontok mikroarchitektúrájának HRpQCT-vel történő mérését kétoldalúan is elvégzik a felső végtagokban, hogy felmérjék az arteriovenosus fistula elhelyezkedésének a csontsűrűségre gyakorolt ​​hatását, tekintettel az irodalomban leírt lehetséges hatásokra a hemodialízis populációjára. betegek

A vesefibrózis értékelését a transzplantált betegek 3 hónapos korában rutinszerűen végzett vesebiopsziák és a vesefunkció romlása miatt végzett biopsziák alapján is elemzik. A fibrózis mértékének értékelését a foszfokalcium-egyensúly rendellenességeinek fényében elemezzük, hogy kiderüljön, van-e kapcsolat a kettő között.

Jelenleg a meszesedések kimutatásának referenciatechnikája továbbra is a mellkasszkenner a CAC kimutatásával. Ezt az unalmas és besugárzó technikát azonban nehéz alkalmazni a jelenlegi klinikai gyakorlatban. A hasi aorta (AA) meszesedése ugyanolyan fontos, mint a CAC, és a veseelégtelenségben szenvedő betegek hirtelen halálozásával jár együtt. Az általános populációban a meszesedések kimutatása CT-vel vagy laterális radiográfiával AAA-szinten (AAB-profil) jó korrelációt mutatott a CAC-szinttel. Az általános populációban az AA meszesedések mérése a DEXA során használt laterális röntgenfelvételek alapján szintén jó érzékenységet és specificitást mutat, ha a DEXA-val kapott képeket összehasonlítjuk az AAB radiográfiájával és az AA meszesedések CT-vel történő kimutatásával. letapogatás. Transzplantált betegek populációjában a meszesedés DEXA-val történő kimutatása összefüggésbe hozható a betegek kardiovaszkuláris mortalitásának kockázatával, de soha nem hasonlították össze a profil üres hasfallal, amely továbbra is a standard technika. A vesetranszplantált betegek populációjában a szakirodalom nem állapított meg kapcsolatot a meszesedések e két módszerrel (DEXA és hasi vizsgálat) történő kimutatása között a kardiovaszkuláris események kockázatával kapcsolatban.

A hipotézis az, hogy az aorta meszesedésének kimutatása és nyomon követése csak ezzel az egyszerű és gyorsteszttel, a DEXA-val lenne lehetséges, és ezért kombinálható a BMD mérésével. Ezért megvizsgáljuk a hasi aorta hasi CT-vizsgálattal kimutatott meszesedései és a DEXA-val kimutatott meszesedések közötti összefüggést.

Az első cél 40-50 transzplantált beteg prospektív vizsgálata. A DEXA által megfigyelt meszesedéseket megmérjük és idővel követjük (első mérés a transzplantáció után 3 hónappal, majd évente egyszer). A meszesedés kimutatására szolgáló különböző technikák érzékenységének felmérésére korrelációs elemzéseket végeznek mind a technikák között (hasi CT-vizsgálat a transzplantáció utáni első 10 napban és 1 év elteltével), mind a megfigyelők között (3 megfigyelő: radiológus, nefrológus). és reumatológus). A vizsgálatok alapján a meszesedések különbségének mérése kerül kiértékelésre, hogy lehetővé tegye a meszesedések kialakulásának értékelését ugyanabban a betegben a különböző klinikai és biológiai paraméterek szerint.