腎移植後の骨密度と血管石灰化の進展

腎移植患者では骨やミネラルの異常が頻繁に発生し、骨折や心血管系死亡のリスクが高くなりますが、入院頻度の増加、ひいては医療費の増加にもつながります。 移植後に現れる骨障害の病態生理学は、異なる要因間の複雑な相互作用から生じます。 これらには、移植前の腎骨ジストロフィー病変と腎臓移植自体に関連する骨量減少の両方が含まれます。 この骨量減少はさまざまな原因によって起こります。 存在する異常の種類を正確に判断できるのは骨生検のみであり、この検査は侵襲的であるためめったに実施されないため、日常の臨床診療におけるこれらの骨異常の管理は複雑です。 骨異常の発生と血管石灰化の存在または進行との関連性は、依然としてほとんど理解されていない。 しかし、血管石灰化はこれらの患者における心血管死亡リスクの増加を説明できる可能性があるため、この関連性は根本的なものである。 骨の異常を早期に、理想的には非侵襲的な方法で理解して診断することは、腎移植後に頻繁に見られる骨や血管の劣化を防ぐのに役立つ可能性があります。

近年の大幅な改善にも関わらず、腎臓移植患者の死亡率と心血管疾患の罹患率は依然として非常に高いままです。 報告されている致死的または非致死的な心血管イベントの年間リスクは、従来の危険因子（糖尿病、高血圧、肥満、喫煙、脂質異常症など）を調整した後でも 3.5% ～ 5% です。 慢性腎臓病 (CKD) または移植に関連する特定の要因が、心血管イベントの高発生率に影響を与えているようです。 これらには、移植前の透析期間、移植後の移植片の機能、タンパク尿、急性拒絶反応のエピソード、移植後糖尿病の新たな症例、免疫抑制剤の毒性作用だけでなく、観察された骨代謝異常も含まれます。移植患者では。

したがって、非侵襲的技術によって骨代謝の異常の存在を正確に評価し、それらと心血管疾患の罹患率および死亡率との間に関連性があるかどうかを判断できることが不可欠である。 これにより、新薬の骨代謝や移植患者の将来への影響を正確に評価するとともに、適切な管理が可能になります。

現在、骨異常の臨床管理には、副甲状腺ホルモン (PTH)、骨アルカリホスファターゼ (bPhA)、オステオプロテゲリン (OPG)、プロコラーゲン I 型の N 末端プロペプチド (P1NP)、酒石酸耐性マーカーなどの代替生化学マーカーの使用が含まれています。酸性ホスファターゼ 5b 型 (TRAP5b)、C 末端コラーゲン I 型テロペプチド (CTX)、オステオカルシン、およびスクレロスチン。 文献には、骨生検の組織学的および組織形態計測的分析との相関関係に関して矛盾したデータがあります。 これらのバイオマーカーは、骨代謝異常のある患者の診断や追跡調査に利用される傾向があり、場合によっては血管石灰化の検出にも利用されます。 ただし、この生化学的アプローチの有効性と信頼性はまだ実証されていません。

一方、画像技術を使用すると、骨の構造にアプローチすることができます。 したがって、それらは骨生検に代わるバイオマーカーとも関連している可能性があります。 二光子 X 線吸光光度法 (DEXA) による骨密度は、主に骨梁の骨量を推定するための比較的正確で非侵襲的なスクリーニング方法であり、腎移植患者の骨折リスクの予測に役立つと考えられます。 しかし、DEXA は骨の微細構造を評価することができず、骨密度の 2 次元評価のみを提供します。 しかし、BMDと骨折リスクとの相関関係は、腎機能障害のある患者ではあまり明らかではなく、一部の研究では相関関係が存在しないことが判明することさえあります。 現在、DEXA で使用されている新しいソフトウェアである海綿骨スコア (TBS) は、骨の微細構造の評価に役立つようです。 骨折リスクのより良い値を与えるために、このスコアは FRAX で重み付けされることがほとんどです。 現在、正常集団にはいくつかのデータが存在しますが、腎臓移植患者には確固たるデータが存在しません。

一方、末梢高解像度スキャナー (HRpQCT) は、骨の微細構造に関する情報と、腎不全時により大きな影響を受ける皮質骨の体積密度の定量的測定を提供します。 これに関連して、この研究における研究者の目標は、基礎となる骨の組織形態計測を予測するために、これらの生物学的データと画像データをすべて収集することです。

DEXAによる骨密度の分析は、研究に含まれる腎移植患者全員を対象に、移植の直接の結果として脊椎、股関節、手首のレベルで3か月後（移植後最初の10日間）に実施され、その後は毎年実施されます。 BMD および長期骨折リスクの検出に対するこの検査の関連性を分析しました (縦断的研究)。 TBS も同じ検査で評価され、骨折リスクの検出感度が評価されます。

高解像度スキャナーは、骨の微細構造を評価するために橈骨と脛骨の遠位部分で実行されます。 この検査は DEXA と同じ頻度で実施されます。

次に、DEXA によって検出された血管石灰化の存在と進展 (下記を参照) に関連するさまざまな BMD データ、およびさまざまな血液および尿のバイオマーカーを縦断的に追跡し、前向き (3 か月および 12 か月後) に評価します。

ビタミン D、Ca2+、PTH、bPhA、OPG、P1NP、TRAP5b、CTX、オステオカルシン、スクレロスチン、ビタミン K、マトリックス Gla タンパク質 (MGP) の脱炭酸および脱リン酸化型、および無傷の線維芽細胞成長因子 23 などのマーカー ( FGF23) は、移植片の生着、血管石灰化の発生、骨折のリスクとの関連性の可能性を探るために評価されます。 実施されたDEXAの結果に応じて、また骨折型骨粗鬆症（ビスホスホネート、デノスマブ）との関連で治療適応が考慮される場合、患者は前向きに追跡調査され、データが収集されます。

血液透析患者集団に対する文献に記載されている影響の可能性を考慮して、動静脈瘻の位置が骨密度に及ぼす影響を評価するために、HRpQCT による DEXA および骨微細構造の測定も上肢の両側で実施されます。忍耐

腎線維症の評価は、移植患者の生後 3 か月時に定期的に行われる腎生検と、腎機能の低下により生検が行われた場合に行われる腎生検に基づいて分析されます。 線維化の程度の評価は、リン酸石灰バランスの異常を考慮して分析され、両者の間に関連性が存在するかどうかが確認されます。

現在、石灰化を検出するための参照技術は、依然として CAC を検出する胸部スキャナーです。 しかし、この退屈で放射線照射技術を現在の臨床現場で使用するのは困難です。 腹部大動脈 (AA) の石灰化は CAC と同じくらい重要であり、腎不全患者の突然死と関連しています。 一般集団では、CT スキャンまたは側面 X 線撮影による AAA レベル (AAB プロファイル) の石灰化の検出は、CAC のレベルと良好な相関関係を示しています。 一般集団では、DEXA で得られた画像を A​​AB の X 線撮影や CT による AA 石灰化の検出と比較すると、DEXA 中に使用された側面 X 線撮影画像に基づく AA 石灰化の測定も良好な感度と特異性を示すようです。スキャン。 移植患者集団において、DEXA による石灰化の実証は患者の心血管系死亡のリスクと関連していましたが、依然として標準技術である空白の腹部プロファイルと比較されたことはありません。 腎移植患者集団において、これら 2 つの技術 (DEXA および腹部スキャン) による石灰化の検出と心血管イベントのリスクとの関連性は文献によって確立されていません。

この仮説は、大動脈の石灰化の検出と追跡は、この簡単で迅速な検査である DEXA でのみ行うことができ、したがって BMD の測定と組み合わせることができるというものです。 したがって、腹部 CT スキャンで検出された腹部大動脈の石灰化と DEXA で検出された腹部大動脈の石灰化との相関を研究します。

最初の目的は、40 ～ 50 人の移植患者を前向きに研究することです。 DEXAで観察される石灰化を測定し、経時的に追跡していきます（最初の測定は移植後3か月後に実施され、その後は1年に1回測定されます）。 相関分析は、技術間（移植後最初の 10 日間と 1 年後の腹部 CT スキャン）および観察者間（放射線科医、腎臓専門医の 3 人の観察者）の両方で、石灰化の検出に関するさまざまな技術の感度を評価するために実行されます。リウマチ専門医）。 検査による石灰化の違いの測定が評価され、異なる臨床パラメータおよび生物学的パラメータに従って同じ患者における石灰化の進行を評価できるようになります。