Эволюция плотности кости и сосудистых кальцинатов после трансплантации почки

Костные и минеральные аномалии часто встречаются у пациентов с трансплантацией почки и связаны с высоким риском переломов, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, а также с увеличением частоты госпитализаций и, следовательно, расходов на здравоохранение. Патофизиология костных нарушений, возникающих после трансплантации, возникает в результате сложного взаимодействия различных факторов. К ним относятся как предтрансплантационная почечная остеодистрофия, так и потеря костной массы, связанная с самой трансплантацией почки. Эта потеря костной массы возникает по разным причинам. Лечение этих костных аномалий является сложным в повседневной клинической практике, потому что только биопсия кости может точно определить тип присутствующей аномалии, а это исследование редко проводится из-за его инвазивного характера. Связь между развитием костных аномалий и наличием или даже прогрессированием сосудистой кальцификации остается очень плохо изученной. Однако эта связь является фундаментальной, поскольку кальцификация сосудов может объяснить повышенный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов. Понимание и диагностика костных аномалий на ранней стадии, в идеале неинвазивным способом, может помочь предотвратить деградацию костей и сосудов, часто встречающуюся после трансплантации почки.

Несмотря на значительное улучшение в последние годы, смертность, а также сердечно-сосудистые заболевания остаются очень высокими у пациентов с трансплантацией почки. Зарегистрированный ежегодный риск фатальных или несмертельных сердечно-сосудистых событий составляет от 3,5% до 5%, даже после поправки на традиционные факторы риска (такие как диабет, артериальная гипертензия, ожирение, курение и дислипидемия). Определенные факторы, связанные с хронической болезнью почек (ХБП) или трансплантацией, по-видимому, влияют на высокую частоту сердечно-сосудистых событий. К ним относятся, среди прочего, продолжительность диализа перед трансплантацией, функция трансплантата после трансплантации, протеинурия, эпизоды острого отторжения, новые случаи посттрансплантационного диабета, токсические эффекты иммунодепрессантов, а также наблюдаемые нарушения костного метаболизма. у пациентов с трансплантацией.

Поэтому очень важно иметь возможность точно оценить наличие аномалий костного метаболизма с помощью неинвазивных методов и, таким образом, определить, существует ли связь между ними и сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Это позволяет проводить соответствующее лечение, а также точно оценивать влияние новых препаратов на костный метаболизм и будущее пациентов, перенесших трансплантацию.

В настоящее время клиническое лечение аномалий костей включает использование суррогатных биохимических маркеров, таких как паратиреоидный гормон (ПТГ), костная щелочная фосфатаза (bPhA), остеопротегерин (OPG), N-концевой пропептид проколлагена I типа (P1NP), резистентный к тартратам кислая фосфатаза типа 5b (TRAP5b), С-концевые телопептиды коллагена I типа (CTX), остеокальцин и склеростин. В литературе имеются противоречивые данные об их корреляции с гистологическим и гистоморфометрическим анализом костных биоптатов. Эти биомаркеры, как правило, используются при диагностике и последующем наблюдении за пациентами с нарушениями костного метаболизма, а также, возможно, при обнаружении сосудистых кальцинатов. Однако эффективность и надежность этого биохимического подхода еще предстоит продемонстрировать.

С другой стороны, методы визуализации позволяют нам приблизиться к структуре кости. Следовательно, они также могут быть связаны с биомаркерами для замены биопсии кости. Плотность костей с помощью бифотонной рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) является относительно точным и неинвазивным методом скрининга для оценки костной массы, в основном трабекулярной, и, по-видимому, помогает прогнозировать риск переломов у пациентов с трансплантацией почки. Однако DEXA не может оценить микроархитектонику кости и обеспечивает только двумерную оценку плотности кости. Однако корреляция между МПК и риском переломов гораздо менее ясна у пациентов с почечной недостаточностью, а некоторые исследования иногда даже обнаруживают отсутствие корреляции. В настоящее время новое программное обеспечение, используемое в DEXA, Trabecular Bone Score (TBS), по-видимому, помогает в оценке микроархитектоники кости. Этот показатель чаще всего взвешивается с помощью FRAX, чтобы получить лучшее значение риска перелома. Некоторые данные в настоящее время появляются для нормальной популяции, но нет надежных данных для пациентов с трансплантацией почки.

С другой стороны, периферический сканер высокого разрешения (HRpQCT) предоставляет информацию о микроархитектуре кости, а также количественное измерение объемной плотности кортикального слоя кости, на который больше всего влияет почечная недостаточность, и. В этом контексте цель исследователей в этом исследовании состоит в том, чтобы собрать все эти биологические данные и данные визуализации, чтобы предсказать лежащую в основе гистоморфометрию кости.

Анализ плотности костной ткани с помощью DEXA будет проводиться на уровне позвоночника, бедра и запястья как прямой результат трансплантации (первые 10 дней после трансплантации) через 3 месяца, а затем ежегодно для всех пациентов с почечным трансплантатом, включенных в исследование. Проанализирована актуальность данного обследования для выявления МПК и долгосрочного риска переломов (лонгитюдное исследование). TBS также будет оцениваться тем же экзаменом, чтобы оценить его чувствительность для выявления риска переломов.

Сканер высокого разрешения будет выполняться на дистальной части лучевой и большеберцовой кости для оценки микроархитектоники кости. Это обследование будет проводиться с той же частотой, что и DEXA.

Затем мы проспективно (через 3 и 12 месяцев) оценим различные данные МПК, связанные с наличием и развитием кальцификации сосудов (см. ниже), обнаруженные с помощью DEXA, а также различные биомаркеры крови и мочи.

Маркеры, такие как витамин D, Ca2+, PTH, bPhA, OPG, P1NP, TRAP5b, CTX, остеокальцин, склеростин, витамин K и декарбоксилированная и дефосфорилированная форма белка матрикса-Gla (MGP), а также интактный фактор роста фибробластов 23. FGF23) будет оцениваться для поиска возможной связи с выживаемостью трансплантата, развитием кальцификации сосудов и риском переломов. В зависимости от результатов проведенной DEXA и при рассмотрении терапевтических показаний в контексте остеопороза переломов (бисфосфонаты, деносумаб) пациенты будут наблюдаться проспективно, и их данные будут собираться.

Измерение DEXA и микроархитектоники кости с помощью HRpQCT также будет проводиться билатерально в верхних конечностях, чтобы оценить влияние расположения артериовенозной фистулы на плотность кости с учетом возможного воздействия, описанного в литературе, на популяцию гемодиализа. пациенты

Оценка почечного фиброза также будет проанализирована на основе биопсии почек, проводимой рутинно у пациентов с трансплантацией через 3 месяца, и в случае биопсии, выполненной из-за ухудшения почечной функции. Оценка степени фиброза будет проанализирована в свете нарушений фосфокальциевого баланса, чтобы увидеть, существует ли связь между ними.

В настоящее время эталонным методом выявления кальцинатов остается томограф грудной клетки с выявлением ЦАК. Однако этот утомительный и иррадиирующий метод трудно использовать в современной клинической практике. Кальцинаты брюшной аорты (АА) так же важны, как и КАС, и связаны с внезапной летальностью у пациентов с почечной недостаточностью. В общей популяции обнаружение кальцификации с помощью КТ или боковой рентгенографии на уровне ААА (профиль ААВ) показало хорошую корреляцию с уровнем САС. В общей популяции измерение кальцификации АА на основе изображений боковой рентгенографии, используемых во время DEXA, также, по-видимому, демонстрирует хорошую чувствительность и специфичность, когда изображения, полученные DEXA, сравнивают с рентгенографией AAB и обнаружением кальцификации AA с помощью КТ. сканирование. В популяции пациентов с трансплантатами демонстрация кальцификации с помощью DEXA была связана с риском сердечно-сосудистой смертности пациентов, но никогда не сравнивалась с холостым профилем живота, который остается стандартным методом. В популяции пациентов с трансплантацией почки в литературе не установлена ​​связь между обнаружением кальцинатов этими двумя методами (ДЭРА и сканирование брюшной полости) с риском сердечно-сосудистых событий.

Гипотеза состоит в том, что обнаружение и последующее наблюдение за кальцификациями в аорте могут быть выполнены только с помощью этого простого и быстрого теста, DEXA, и поэтому его можно сочетать с измерением BMD. Поэтому мы изучим корреляцию между кальцификацией брюшной аорты, обнаруженной с помощью КТ брюшной полости, и кальцификацией, обнаруженной с помощью DEXA.

Первая цель состоит в проспективном исследовании от 40 до 50 пациентов, перенесших трансплантацию. Мы будем измерять кальцификации, наблюдаемые с помощью DEXA, и следить за ними во времени (первое измерение проводится через 3 месяца после трансплантации, а затем один раз в год). Будет проведен корреляционный анализ для оценки чувствительности различных методов обнаружения кальцификации как между методами (КТ брюшной полости в течение первых 10 дней после трансплантации и через 1 год), так и между наблюдателями (3 наблюдателя: рентгенолог, нефролог). и ревматолог). Измерение разницы в кальцификациях в соответствии с исследованиями будет оцениваться, чтобы можно было оценить эволюцию кальцификации у одного и того же пациента в соответствии с различными клиническими и биологическими параметрами.