CRRT 模式对过滤器寿命的影响

连续性肾脏替代疗法 (CRRT) 是一种用于重症监护病房 (ICU) 患者的透析方式，因为与传统血液透析相比，它的血液动力学不稳定程度较低。 CRRT 可以使用两种不同模式中的一种进行，即连续静脉血液滤过 (CVVH) 和连续静脉血液透析 (CVVHD)。 CVVH 使用传导间隙，而 CVVHD 使用扩散间隙 (CVVHD)。

在 CVVH 中，使用跨膜压力将血浆水通过过滤器去除，跨膜压力迫使流体进入流出空间。 溶质通过“溶剂拖曳”去除，这是溶质跟随流体流动的过程。 液体去除率很高（通常约为 2-3 L/hr），因此在没有更换液体时会很快发生血流动力学崩溃。 因此，患者被给予“置换液”，可以在过滤器前或过滤器后给予，并且通常几乎与液体去除率相匹配。 例如，如果每小时排出 2 L，如果需要体积中性，则以置换液的形式返回 2 L。 如果需要去除液体，则可以返回 1.9 L（例如），导致每小时净损失 0.1 L 液体。 置换液的成分决定了血清浓度。 例如，如果取出 2 L 钾浓度为 6.0 mmol/L（较高，4.0 为正常值）的液体并用 2 L 钾浓度为 2 mmol/L 的置换液代替，则 8 mmol每小时将“去除”钾，血清中的钾浓度会下降。

在 CVVHD 中，透析液在流出空间中流动，产生梯度，导致溶质运动进入或流出血液，具体取决于梯度方向。 例如，如果血清的钾浓度为 6 mmol/L，而透析液的浓度为 2 mmol/L，则钾会从血液中移动到透析液中，直到透析液浓度也等于 6 mmol/L。 那时，净钾运动将为 0，因为浓度相等。 与 CVVH 一样，透析液流速为 2 L/hr 时，每小时可去除 8 mmol 的钾。 虽然这些技术细节只涉及专家，但重要的是，这两种方式通过不同的机制获得了同等的许可。 值得注意的是，使用一种或另一种方式的临床结果没有差异，目前认为这些方式具有完全平衡。 该决定通常基于提供者的舒适度和偏好。 根据目前的证据，没有一种临床情况比另一种更可取。

使用 CRRT 时的一个主要问题是过滤器凝血，平均每 30 小时发生一次。 凝血导致回路无法使用，需要重置机器，这个过程平均需要 1-2 小时，并且可能会更长，具体取决于更换回路的透析护士的可用性。 这导致透析的输送量少于规定的输送量，并且凝血通常也与回路中凝结的血液流失有关。 这可能高达 150 ccs，这对于重症患者来说是一个潜在的重要数量。 如图中所示，过滤后 CVVH 与血液浓缩有关，并且被认为比 CVVHD 更容易凝血，而 CVVHD 不会发生血液浓缩。 然而，在前置过滤器 CVVH 中情况更为复杂。 如图 3 所示，流体最初被稀释，然后流体在流过过滤器的过程中被去除。 一些肾病学家认为，血液的这种初始稀释会降低凝血风险。 然而，其他肾病学家认为，由于血液和置换液中的不同流速，过滤器内仍会发生血液浓缩，尽管程度远低于过滤器后 CVVH（这一论点很难从概念上向外行解释，但在图 3 中进行了尝试）。 因此，目前尚不清楚预过滤 CVVH 和 CVVHD 是否具有相等或不相等的凝血率。 因为中心倾向于只使用一种或另一种方式（或组合，这超出了本摘要的范围），由于缺乏比较组，回顾性分析通常是不可能的。

图 3。 在预过滤器 CVVH 中，置换液在血液通过过滤器之前进行管理。 肾病学家争论这对血液浓缩率的影响。 有些人会争辩说，在初始稀释后，血液只会在过滤器结束时恢复到其初始浓度，因此在过滤器的过程中，实际上存在降低凝血可能性的血液稀释。 其他肾病学家是这样争论的：如果血液流速为 12 L/hr（标准），液体流速为 2 L/hr，则 14 L/hr 进入液体，2 L/hr 排出，即进入液体的 14% (2/14)。 如果流体流速增加到 4 L/hr，则 16 L/hr 进入过滤器，4L/hr 被去除，即 25% (4/16)。 因此，这在理论上会导致更高程度的凝血。 因此，预过滤 CVVH 的问题及其对凝血相对于 CVVHD 的影响尚未得到解答，这也是拟议研究的原因。”

简而言之，研究人员计划通过块随机化对需要 CRRT 的 CVVH 或 CVVHD 患者进行启动，然后测量机器上的过滤器需要更换的频率。

调查人员计划排除未成年人、囚犯和正在接受称为“体外膜氧合”(ECMO) 的特定程序的患者。 ECMO 旨在在心脏和肺部无法正常工作时为患者泵血和供氧（ECMO 试图在患者器官衰竭的情况下完成心脏和肺部的工作）。 如果还存在肾功能衰竭，可以将 CRRT 添加到 ECMO 回路中，但这是一个具有独特凝血风险因素的特殊情况，并不代表一般 CRRT 人群。