复杂冠状动脉病变患者微创冠状动脉手术的疗效和安全性

目的和假设：本研究的目的是调查和比较复杂冠状动脉病变（OPCAGB 的指征）患者的中期安全性和疗效终点（术后 30 天的 SF-36 PCS 等） ) 接受 MICS-CABG 的人和接受开胸手术 OPCABG 的人。 研究人员假设 MICS-CABG 组患者在主要终点方面的临床表现优于 OPCAGB 组患者，且不良结局没有增加。

干预方法：

1. MICS-CABG（实验组）：微创条件下经左侧开胸的非体外循环多支冠状动脉旁路移植术。

   1. 手术准备：

      全身麻醉，双腔气管插管。 在仰卧位，向右倾斜 15°。 右前胸壁和左后胸壁贴有自动除颤电极，连接体外除颤器。 在左前外侧第 5 肋间隙内做一个 8-10 厘米的小切口进入胸部。

   2. 内乳动脉采集：

      进入胸部后，乳内动脉 (IMA) 通过新的微创牵开系统暴露出来。 根据需要获得单个或双侧 IMA。 用电动手术刀 (15J) 将 IMA 与中间段（非脂肪肌肉覆盖区域）分开，自由范围可达第一肋骨至第五或第六肋间（IMA 分叉处）。

   3. 旁路策略：

      所有手术均在非心肺条件下进行，血管吻合术在腹腔镜心脏稳定器的辅助下进行。 稳定器体积更小，不占用操作空间。 稳定器头部可360度旋转，目标血管可任意角度固定。 双侧乳内动脉、桡动脉和隐静脉均可作为移植血管。 旁路策略与常规旁路手术没有特别不同，包括主动脉（AO）-隐静脉移植（SVG）或桡动脉（RA）-X1-X2-...（序贯吻合），左乳内动脉（LIMA） -右乳内动脉(RIMA)-RA或SVG(Y)-X、RIMA-左前降支(LAD)、LIMA-RA或RIMA或SVG(I)-X1-X2等。

   4. 血管吻合术：

      经心包缝合暴露靶血管，借助心脏稳定器局部固定心脏，插入靶血管分流，避免血流动力学紊乱和心律失常。 血管吻合采用 8-0 聚丙烯缝线。

   5. 主动脉暴露和近端吻合术：

   将纱布放在主动脉后面，用右心包悬吊缝合暴露主动脉，用软链侧壁夹临时阻断主动脉前壁，用 3.5 毫米打孔器在主动脉前壁上打孔，用 6-0 在 AO 上吻合 SVG 或 RA聚丙烯缝合线。

2. OPCABG（对照组）：采用常规开胸术的非体外循环多支冠状动脉旁路移植术。

随机化程序：

在提供书面知情同意书后，符合条件的患者将被随机分配到 MICS-CABG 或 OPCABG 组，分配比例为 1:1。 随机化序列将由独立的统计学家采用块随机化方法（块大小=4 或 6）生成。 每位入组患者将在手术前 24-48 小时内按照电子数据采集 (EDC) 系统上传的分配表中的分配编号顺序分配至 MICS-CABG 或 OPCABG 组。 分配表将在研究过程中对研究人员隐藏。

患者选择：

详细信息显示在资格标准部分。

测量：

1. 基线测量：

   1. 一般信息：性别、年龄、体重指数。
   2. 病史和合并症：吸烟状况、糖尿病史（口服降糖药、胰岛素治疗、HbA1c 大于 7.0%、餐后血糖大于 11.1 mmol/L、空腹血糖大于 7.0 mmol/L）、既往中风、高脂血症（接受药物治疗，入院时血清胆固醇大于5.72 mmol/L或甘油三酯大于1.7 mmol/L）、高血压（未经药物治疗血压大于140/90 mmHg）、肾功能不全（透析或血肌酐大于140 mmol/L 或肌酐清除率小于 30 mL/min）、外周血管疾病[术前超声或计算机断层扫描（CT）证实外周血管狭窄大于 50%]、既往心脏手术史、既往经皮冠状动脉介入治疗（PCI）病史（球囊扩张或支​​架置入术），既往心肌梗死（MI）[心电图上的病理性 Q 波，肌酸激酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTnI）升高的明确证据大于 st-t 正常值的 10 倍心电图上的节段抬高]。
   3. 术前状态：SF-36、西雅图心绞痛问卷（SAQ）评分、心绞痛分类（稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、非st-t段抬高型心肌梗死、st-t段抬高型心肌梗死）、纽约心脏协会（ NYHA）心功能分级，严重肺功能不全[支气管扩张后1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<70%且FEV1%预测值<50%或氧分压（pO2）<60 mmHg或二氧化碳分压 (pCO2) > 40 mmHg，无氧疗]。
   4. 术前检查：肌酐（Cr）、N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、术前心功能[射血分数（EF）%、左心室舒张末期心肌质量（LVEDm）]、SYNTAX评分（由两项评估心脏病专家）。
   5. 术前用药（1周内）：阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班等）。
2. 结果：详细信息显示在结果测量部分。

跟进：

患者将在术后 7 天、14 天、30 天（1 个月）、3 个月、6 个月和 12 个月进行随访。

样本量：

根据之前的研究和报告，在 OPCABG 后 30 天，平均 SF-36 PCS 为 43，标准差为 10。 通过初步研究，MICS-CABG 后 30 天的平均 SF-36 PCS 为 50。 根据以前的出版物，SF-36 PCS 的最小临床重要差异为 2。 假设MICS-CABG组与OPCABG组PCS评分差异95%置信区间下限大于2，则认为MICS-CABG组PCS评分优于OPCABG组，检验水平α= 0.025（一侧）和检查效率 1-β=0.80。 OPCABG组和MICS组的样本量计算为64例，估计脱落率为10%，每组至少需要包括72人。 基于以上结论，研究者计算出每组样本量为100例。

统计分析：

主要终点是术后 30 天的 SF-36 PCS。 主要终点的分析将按照ITT的基本原则进行。

对于基线特征，均值和标准差将用于描述具有正态分布的连续数据，而中位数和四分位距（IQR）将用于描述连续偏斜数据。 将展示分类变量的频率和百分比。 对于组间比较，正态分布变量采用 t 检验，偏态变量采用 Mann-Whitney U 检验，分类变量采用 Pearson 卡方检验或 Fisher 精确检验。

对于主要终点，将计算两组术后 30 天 SF-36 PCS 的差异以及 95% 置信区间 (CI)。 如果 95%CI 的下限大于 2，则 MICS-CABG 的优越性成立。

对于次要终点，正态分布变量采用t检验，偏态变量采用Mann-Whitney U检验，分类变量采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。 生存分析将应用于事件发生时间数据 [手术后 1、3、6 和 12 个月内首次发生主要不良心血管和脑血管事件 (MACCE) 的时间]。

统计显着性定义为两侧 p 值小于 0.05。 所有分析均使用社会科学统计软件包 (SPSS) 26.0 版或统计分析系统 (SAS) 9.4 版或更高版本进行。