Efficacia e sicurezza della chirurgia coronarica minimamente invasiva nei pazienti con lesioni coronariche complesse

Obiettivo e ipotesi: lo scopo di questo studio è indagare e confrontare gli endpoint di sicurezza ed efficacia a medio termine (SF-36 PCS a 30 giorni dopo l'intervento chirurgico, ecc.) in pazienti con lesioni coronariche complesse (un'indicazione di OPCAGB ) che hanno ricevuto MICS-CABG e coloro che hanno ricevuto toracotomia OPCABG. I ricercatori ipotizzano che i pazienti nel gruppo MICS-CABG abbiano dimostrazioni cliniche superiori per quanto riguarda l'endpoint primario rispetto a quelli nel gruppo OPCAGB senza un aumento degli esiti avversi.

Modalità di intervento:

1. MICS-CABG (gruppo sperimentale): innesto di bypass coronarico multivasale off-pump tramite toracotomia sinistra in condizioni minimamente invasive.

   1. Preparazione chirurgica:

      Anestesia generale, intubazione tracheale a doppio lume. In posizione supina, inclinare di 15° a destra. Un elettrodo di defibrillazione automatica è fissato alla parete toracica anteriore destra e posteriore sinistra e il defibrillatore esterno è collegato. Nel torace è stata praticata una piccola incisione di 8-10 cm nel quinto spazio intercostale laterale anteriore sinistro.

   2. Acquisizione dell'arteria mammaria interna:

      Dopo essere entrata nel torace, l'arteria mammaria interna (IMA) viene esposta attraverso un nuovo sistema di retrazione minimamente invasivo. L'IMA singolo o bilaterale viene ottenuto secondo necessità. Separare l'IMA dal segmento medio (area di copertura del muscolo non adiposo) applicato con un bisturi elettrico (15J), e la gamma libera era fino alla prima costola fino alla quinta o sesta intercostale (biforcazione IMA).

   3. Strategia di bypass:

      Tutte le procedure sono state eseguite in una situazione non cardiopolmonare e l'anastomosi vascolare è stata eseguita con l'ausilio di uno stabilizzatore cardiaco laparoscopico. Lo stabilizzatore è più piccolo e non occupa lo spazio operativo. La testa dello stabilizzatore può essere ruotata di 360 gradi e l'imbarcazione bersaglio può essere fissata a qualsiasi angolazione. L'arteria mammaria interna bilaterale, l'arteria radiale e la vena safena possono essere utilizzate come vasi da innesto. La strategia di bypass non è particolarmente diversa dalla chirurgia di bypass convenzionale, tra cui aorta (AO)-innesto di vena safena (SVG) o arteria radiale (RA)-X1-X2-...(anastomosi sequenziale), arteria mammaria interna sinistra (LIMA) -arteria mammaria interna destra (RIMA) -RA o SVG(Y)-X, RIMA-discendente anteriore sinistra (LAD), LIMA-RA o RIMA o SVG(I)-X1-X2 e così via.

   4. Anastomosi vascolare:

      Il vaso bersaglio viene esposto attraverso la sutura pericardica, il cuore viene fissato localmente con l'ausilio di uno stabilizzatore cardiaco e il vaso bersaglio viene inserito in uno shunt per evitare disturbi emodinamici e aritmie. L'anastomosi vascolare viene eseguita mediante sutura in polipropilene 8-0.

   5. Esposizione aortica e anastomosi prossimale:

   Posizionare la garza dietro l'aorta, esporre l'aorta con la sutura di sospensione pericardica destra, bloccare temporaneamente la parete anteriore dell'aorta con un morsetto della parete laterale a catena morbida, perforare la parete anteriore dell'aorta con un perforatore da 3,5 mm, anastomizzare SVG o RA su AO con 6-0 sutura in polipropilene.

2. OPCABG (gruppo di controllo): innesto di bypass coronarico multivasale senza pompa con toracotomia convenzionale.

Procedura di randomizzazione:

I pazienti idonei saranno randomizzati al gruppo MICS-CABG o OPCABG con un rapporto di assegnazione di 1: 1 dopo aver fornito il consenso informato scritto. La sequenza di randomizzazione sarà generata da uno statistico indipendente con metodo di randomizzazione a blocchi (dimensione del blocco=4 o 6). Ogni paziente arruolato verrà assegnato al gruppo MICS-CABG o OPCABG entro 24-48 ore prima dell'intervento chirurgico nell'ordine del numero assegnato nella tabella di assegnazione caricata nel sistema di acquisizione elettronica dei dati (EDC). La tabella di assegnazione sarà nascosta ai ricercatori durante il processo di ricerca.

Selezione del paziente:

I dettagli sono mostrati nella parte Criteri di ammissibilità.

Misure:

1. Misure di riferimento:

   1. Informazioni generali: sesso, età, indice di massa corporea.
   2. Anamnesi medica e comorbidità: abitudine al fumo, storia di diabete (agenti ipoglicemizzanti orali, terapia insulinica, HbA1c superiore a 7,0%, glicemia postprandiale superiore a 11,1 mmol/L, glicemia plasmatica a digiuno superiore a 7,0 mmol/L), precedente ictus, iperlipidemia (sotto terapia farmacologica, colesterolo sierico superiore a 5,72 mmol/L o trigliceridi superiori a 1,7 mmol/L al momento del ricovero), ipertensione (pressione sanguigna superiore a 140/90 mmHg senza farmaci), insufficienza renale (dialisi o livello di creatinina sierica superiore a 140 mmol/L o velocità di clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min), malattia vascolare periferica [ecografia preoperatoria o tomografia computerizzata (TC) confermata stenosi vascolare periferica superiore al 50%], storia precedente di cardiochirurgia, precedente intervento coronarico percutaneo (PCI) anamnesi (dilatazione del palloncino o impianto di stent), precedente infarto del miocardio (IM) [onda Q patologica all'ECG, evidenza certa di aumento della creatina chinasi (CK-MB) o della troponina (cTnI) superiore a 10 volte del valore normale con st-t elevazione del segmento sul cardiogramma].
   3. Stato preoperatorio: SF-36, punteggio del questionario sull'angina di Seattle (SAQ), classificazione dell'angina (angina pectoris stabile, angina pectoris instabile, infarto del miocardio senza sopraslivellamento del segmento st-t, infarto del miocardio con sopraslivellamento del segmento st-t), New York Heart Association ( Classificazione della funzione cardiaca NYHA), insufficienza polmonare grave [volume espiratorio forzato post-broncodilatatore in 1 s (FEV1)/capacità vitale forzata (FVC)<70% e FEV1% predetto<50% o pressione parziale dell'ossigeno (pO2)<60 mmHg o pressione parziale di anidride carbonica (pCO2)>40 mmHg senza ossigenoterapia].
   4. Esame preoperatorio: creatinina (Cr), peptide natriuretico pro cerebrale N-terminale (NT-proBNP), funzione cardiaca preoperatoria [frazione di eiezione (FE)%, massa miocardica telediastolica del ventricolo sinistro (LVEDm)], punteggio SYNTAX (valutato da due cardiologo).
   5. Terapia preoperatoria (entro 1 settimana): aspirina, antagonista del recettore P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor), inibitore della glicoproteina IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban, ecc.).
2. Risultati: i dettagli sono mostrati nella parte Misure dei risultati.

Seguiti:

I pazienti saranno seguiti a 7 giorni, 14 giorni, 30 giorni (1 mese), 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi dopo l'intervento chirurgico.

Misura di prova:

Secondo studi e rapporti precedenti, la media SF-36 PCS era 43 con una deviazione standard di 10 a 30 giorni dopo OPCABG. Attraverso studi preliminari, il PCS medio SF-36 a 30 giorni dopo MICS-CABG era 50. La differenza minima clinicamente importante di SF-36 PCS era 2 secondo le pubblicazioni precedenti. Supponendo che il limite inferiore dell'intervallo di confidenza al 95% della differenza del punteggio PCS tra il gruppo MICS-CABG e il gruppo OPCABG sia maggiore di 2, si considera che il punteggio PCS del gruppo MICS-CABG sia migliore del gruppo OPCABG, con livello di ispezione α= 0,025 (un lato) ed efficienza di ispezione 1-β=0,80. La dimensione del campione del gruppo OPCABG e del gruppo MICS è calcolata in 64 casi, con un tasso di abbandono stimato del 10% e ciascun gruppo deve includere almeno 72 persone. Sulla base delle conclusioni di cui sopra, la dimensione del campione calcolata dagli investigatori è di 100 casi in ciascun gruppo.

Analisi statistica:

L'endpoint primario è SF-36 PCS a 30 giorni dopo l'intervento chirurgico. L'analisi sull'endpoint primario sarà condotta secondo il principio base dell'ITT.

Per le caratteristiche di base, la media e la deviazione standard saranno descritte per i dati continui con distribuzione normale, mentre la mediana e l'intervallo interquartile (IQR) saranno utilizzati per rappresentare i dati asimmetrici continui. Le frequenze e le percentuali saranno dimostrate per le variabili categoriali. Per i confronti di gruppo, il test t verrà utilizzato per le variabili distribuite normali, il test U di Mann-Whitney verrà applicato per le variabili asimmetriche, mentre il test del chi quadrato di Pearson o il test esatto di Fisher saranno condotti per le variabili categoriali.

Per l'endpoint primario, verrà calcolata la differenza di SF-36 PCS a 30 giorni dopo l'intervento chirurgico tra due gruppi con intervallo di confidenza (CI) al 95%. Se il limite inferiore dell'IC 95% è maggiore di 2, verrà stabilita la superiorità di MICS-CABG.

Per gli endpoint secondari, verrà utilizzato il test t per le variabili distribuite normali, il test U di Mann-Whitney verrà applicato per le variabili asimmetriche, mentre il test del chi quadrato di Pearson o il test esatto di Fisher saranno condotti per le variabili categoriali. L'analisi di sopravvivenza verrà applicata per i dati time-to-event [tempo al primo evento avverso cardiovascolare e cerebrovascolare maggiore (MACCE) entro 1, 3, 6 e 12 mesi dopo l'intervento chirurgico].

La significatività statistica è definita come il valore p a due code inferiore a 0,05. Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versione 26.0 o Statistical Analysis System (SAS) versione 9.4 o successiva.