Skuteczność i bezpieczeństwo małoinwazyjnej chirurgii wieńcowej u pacjentów ze złożonymi zmianami w tętnicach wieńcowych

Cel i hipoteza: Celem tego badania jest zbadanie i porównanie średniookresowych punktów końcowych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności (SF-36 PCS po 30 dniach od operacji itp.) u pacjentów ze złożonymi zmianami w tętnicach wieńcowych (wskazaniem do OPCAGB ), którzy otrzymali MICS-CABG i tych, którzy otrzymali torakotomię OPCABG. Badacze wysuwają hipotezę, że pacjenci z grupy MICS-CABG mają lepszą demonstrację kliniczną dotyczącą pierwszorzędowego punktu końcowego niż pacjenci z grupy OPCAGB bez zwiększonych działań niepożądanych.

Metody interwencji:

1. MICS-CABG (grupa eksperymentalna): Wielonaczyniowe pomostowanie aortalno-wieńcowe bez pompy przez lewą torakotomię w warunkach minimalnie inwazyjnych.

   1. Przygotowanie do zabiegu:

      Znieczulenie ogólne, intubacja dotchawicza z podwójnym światłem. W pozycji leżącej pochyl się o 15° w prawo. Automatyczna elektroda defibrylacyjna jest przymocowana do prawej przedniej i lewej tylnej ściany klatki piersiowej, a zewnętrzny defibrylator jest podłączony. Wykonano małe nacięcie 8-10 cm w lewej przedniej bocznej piątej przestrzeni międzyżebrowej w klatce piersiowej.

   2. Nabycie tętnicy piersiowej wewnętrznej:

      Po wejściu do klatki piersiowej tętnica piersiowa wewnętrzna (IMA) zostaje odsłonięta przez nowy minimalnie inwazyjny system retrakcji. W razie potrzeby uzyskuje się pojedynczą lub obustronną IMA. Oddzielić IMA Od segmentu środkowego (obszar pokrycia mięśni beztłuszczowych) nałożyć skalpelem elektrycznym (15J), a wolny zasięg sięgał od pierwszego żebra do piątego lub szóstego międzyżebrowego (rozwidlenie IMA).

   3. Strategia obejścia:

      Wszystkie zabiegi wykonano w warunkach innych niż krążeniowo-oddechowe, a zespolenia naczyniowe wykonano za pomocą laparoskopowego stabilizatora serca. Stabilizator jest mniejszy i nie zajmuje przestrzeni roboczej. Głowicę stabilizatora można obracać o 360 stopni, a naczynie docelowe można zamocować pod dowolnym kątem. Jako naczynia do przeszczepu można wykorzystać obustronną tętnicę piersiową wewnętrzną, tętnicę promieniową i żyłę odpiszczelową. Strategia pomostowania nie różni się szczególnie od konwencjonalnej operacji pomostowania, w tym przeszczepu aorty (AO)-żyły odpiszczelowej (SVG) lub tętnicy promieniowej (RA)-X1-X2-...( zespolenie sekwencyjne), lewej tętnicy sutkowej wewnętrznej (LIMA) -prawa tętnica piersiowa wewnętrzna (RIMA) -RA lub SVG(Y)-X, RIMA-lewa przednia zstępująca (LAD), LIMA-RA lub RIMA lub SVG(I)-X1-X2 i tak dalej.

   4. Zespolenie naczyniowe:

      Naczynie docelowe jest odsłaniane przez szew osierdziowy, serce jest lokalnie unieruchamiane za pomocą stabilizatora serca, a naczynie docelowe jest wprowadzane jako zastawka, aby uniknąć zaburzeń hemodynamicznych i arytmii. Zespolenie naczyniowe wykonuje się szwem polipropylenowym 8-0.

   5. Odsłonięcie aorty i zespolenie proksymalne:

   Umieścić gazę za aortą, odsłonić aortę prawym szwem podtrzymującym osierdzie, tymczasowo zablokować przednią ścianę aorty za pomocą miękkiego łańcuszka bocznego zacisku, Ubić przednią ścianę aorty dziurkaczem 3,5 mm, zespolić SVG lub RA na AO za pomocą 6-0 szew polipropylenowy.

2. OPCABG (grupa kontrolna): Wielonaczyniowe pomostowanie aortalno-wieńcowe bez pompy z konwencjonalną torakotomią.

Procedura randomizacji:

Kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy MICS-CABG lub OPCABG ze stosunkiem alokacji 1:1 po wyrażeniu pisemnej świadomej zgody. Sekwencja randomizacji zostanie wygenerowana przez niezależnego statystyka metodą randomizacji blokowej (rozmiar bloku = 4 lub 6). Każdy zarejestrowany pacjent zostanie przydzielony do grupy MICS-CABG lub OPCABG w ciągu 24-48 godzin przed zabiegiem chirurgicznym, zgodnie z kolejnością przydzielonego numeru w tabeli przydziału przesłanej do systemu elektronicznego zbierania danych (EDC). Tabela alokacji będzie ukryta przed badaczami podczas procesu badawczego.

Wybór pacjenta:

Szczegóły przedstawiono w części Kryteria kwalifikowalności.

Wymiary:

1. Pomiary podstawowe:

   1. Informacje ogólne: płeć, wiek, wskaźnik masy ciała.
   2. Historia medyczna i choroby współistniejące: palenie tytoniu, cukrzyca w wywiadzie (doustne leki hipoglikemizujące, insulinoterapia, HbA1c powyżej 7,0%, poposiłkowy poziom glukozy we krwi powyżej 11,1 mmol/l, poziom glukozy w osoczu na czczo powyżej 7,0 mmol/l), przebyty udar mózgu, hiperlipidemia (w trakcie farmakoterapii stężenie cholesterolu w surowicy powyżej 5,72 mmol/l lub trójglicerydów powyżej 1,7 mmol/l przy przyjęciu), nadciśnienie (ciśnienie krwi powyżej 140/90 mmHg bez leków), niewydolność nerek (dializa lub stężenie kreatyniny w surowicy powyżej 140 mmol/l lub klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min), choroba naczyń obwodowych [przedoperacyjne badanie ultrasonograficzne lub tomografia komputerowa (CT) potwierdziło zwężenie naczyń obwodowych większe niż 50%], wcześniejsza operacja kardiochirurgiczna, wcześniejsza przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) historia (rozszerzenie balonu lub implantacja stentu), przebyty zawał mięśnia sercowego (MI) [patologiczny załamek Q w EKG, wyraźne dowody na zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej (CK-MB) lub troponiny (cTnI) ponad 10-krotnie w stosunku do wartości prawidłowej w st-t uniesienie segmentu na kardiogramie].
   3. Stan przedoperacyjny: SF-36, wynik kwestionariusza dławicy piersiowej (SAQ) Seattle, klasyfikacja dławicy piersiowej (dławica piersiowa stabilna, dławica piersiowa niestabilna, zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST), New York Heart Association ( NYHA) klasyfikacja funkcji serca, ciężka niewydolność płuc [natężona objętość wydechowa po podaniu leku rozszerzającego oskrzela w ciągu 1 s (FEV1)/natężona pojemność życiowa (FVC)<70% i FEV1%przewidywana<50% lub ciśnienie parcjalne tlenu (pO2)<60 mmHg lub ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla (pCO2) >40 mmHg bez tlenoterapii].
   4. Badanie przedoperacyjne: kreatynina (Cr), N-końcowy promózgowy peptyd natriuretyczny (NT-proBNP), przedoperacyjna czynność serca [frakcja wyrzutowa (EF)%, końcoworozkurczowa masa mięśnia sercowego lewej komory (LVEDm)], wynik SYNTAX (oceniany przez dwie kardiolog).
   5. Leki przedoperacyjne (w ciągu 1 tygodnia): aspiryna, antagonista receptora P2Y12 (klopidogrel, tikagrelor), inhibitor glikoproteiny IIb/IIIa (abcyksymab, eptifibatyd, tirofiban itp.).
2. Rezultaty: Szczegóły przedstawiono w części Miary wyników.

Kontynuacje:

Pacjenci będą obserwowani po 7 dniach, 14 dniach, 30 dniach (1 miesiąc), 3 miesiącach, 6 miesiącach i 12 miesiącach po operacji.

Wielkość próbki:

Według wcześniejszych badań i raportów średni SF-36 PCS wynosił 43 z odchyleniem standardowym 10 w 30 dni po OPCABG. We wstępnych badaniach średnia SF-36 PCS po 30 dniach od MICS-CABG wynosiła 50. Zgodnie z wcześniejszymi publikacjami minimalna istotna klinicznie różnica SF-36 PCS wynosiła 2. Zakładając, że dolna granica 95% przedziału ufności różnicy wyniku PCS między grupą MICS-CABG a grupą OPCABG jest większa niż 2, uznaje się, że wynik PCS grupy MICS-CABG jest lepszy niż grupy OPCABG, przy poziomie kontroli α= 0,025 (jedna strona) i skuteczność kontroli 1-β=0,80. Wielkość próby grupy OPCABG i grupy MICS oblicza się na 64 przypadki, przy szacowanym wskaźniku rezygnacji wynoszącym 10%, a każda grupa musi obejmować co najmniej 72 osoby. Na podstawie powyższych wniosków badacze obliczyli wielkość próby na 100 przypadków w każdej grupie.

Analiza statystyczna:

Pierwszorzędowym punktem końcowym jest SF-36 PCS po 30 dniach od operacji. Analiza pierwszorzędowego punktu końcowego zostanie przeprowadzona zgodnie z podstawową zasadą ITT.

W przypadku charakterystyk linii bazowej, średnia i odchylenie standardowe zostaną opisane dla danych ciągłych o rozkładzie normalnym, podczas gdy mediana i rozstęp międzykwartylowy (IQR) zostaną użyte do zobrazowania ciągłych danych skośnych. Częstotliwości i wartości procentowe zostaną zademonstrowane dla zmiennych kategorycznych. Do porównań grupowych dla zmiennych o rozkładzie normalnym zastosowany zostanie test t, dla zmiennych skośnych test U Manna-Whitneya, a dla zmiennych kategorycznych test chi-kwadrat Pearsona lub test dokładny Fishera.

Dla pierwszorzędowego punktu końcowego zostanie obliczona różnica SF-36 PCS po 30 dniach od operacji między dwiema grupami z 95% przedziałem ufności (CI). Jeśli dolna granica 95% CI jest większa niż 2, zostanie ustalona wyższość MICS-CABG.

W przypadku drugorzędowych punktów końcowych zostanie zastosowany test t dla zmiennych o rozkładzie normalnym, test U Manna-Whitneya dla zmiennych skośnych, natomiast test chi-kwadrat Pearsona lub test dokładny Fishera zostaną przeprowadzone dla zmiennych kategorialnych. Analiza przeżycia zostanie zastosowana dla danych dotyczących czasu do zdarzenia [czas do pierwszego poważnego niepożądanego zdarzenia sercowo-naczyniowego i naczyniowo-mózgowego (MACCE) w ciągu 1, 3, 6 i 12 miesięcy po operacji].

Istotność statystyczną definiuje się jako dwustronną wartość p mniejszą niż 0,05. Wszystkie analizy przeprowadzono przy użyciu pakietu statystycznego dla nauk społecznych (SPSS) w wersji 26.0 lub systemu analizy statystycznej (SAS) w wersji 9.4 lub nowszej.