Werkzaamheid en veiligheid van minimale invasieve coronaire chirurgie bij patiënten met complexe coronaire laesies

Doelstelling en hypothese: Het doel van deze studie is het onderzoeken en vergelijken van de eindpunten voor veiligheid en werkzaamheid op middellange termijn (SF-36 PCS op 30 dagen na de operatie, enz.) bij patiënten met complexe kransslagaderlaesies (een indicatie van OPCAGB ) die MICS-CABG kregen en degenen die thoracotomie OPCABG kregen. De onderzoekers veronderstellen dat patiënten in de MICS-CABG-groep superieure klinische demonstraties hebben met betrekking tot het primaire eindpunt dan die in de OPCAGB-groep zonder verhoogde nadelige resultaten.

Interventiemethoden:

1. MICS-CABG (experimentele groep): Off-pump multi-vat coronaire bypass-transplantatie via linker thoracotomie onder minimaal invasieve omstandigheden.

   1. Chirurgische voorbereiding:

      Algemene anesthesie, tracheale intubatie met dubbel lumen. Kantel in rugligging 15° naar rechts. Een automatische defibrillatie-elektrode is bevestigd aan de borstwand rechtsvoor en linksachter en de externe defibrillator is aangesloten. Er werd een kleine incisie van 8-10 cm in de linker anterieure laterale 5e intercostale ruimte in de borst gemaakt.

   2. Verwerving interne borstslagader:

      Na binnenkomst in de borstkas wordt de interne borstslagader (IMA) blootgelegd via een nieuw minimaal invasief retractiesysteem. Enkelvoudige of bilaterale IMA wordt naar behoefte verkregen. Scheid de IMA Van het middelste segment (niet-vette spierbedekkingsgebied) aangebracht met een elektrische scalpel (15J), en het vrije bereik was tot aan de eerste rib tot de vijfde of zesde intercostale (IMA-bifurcatie).

   3. Bypass-strategie:

      Alle procedures werden uitgevoerd onder een niet-cardiopulmonale situatie en vasculaire anastomose werd uitgevoerd met behulp van een laparoscopische cardiale stabilisator. De stabilisator is kleiner en neemt niet de werkruimte in beslag. De kop van de stabilisator kan 360 graden worden gedraaid en het doelvaartuig kan in elke hoek worden vastgezet. Bilaterale interne borstslagader, radiale slagader en vena saphena kunnen als transplantaatvaten worden gebruikt. De bypassstrategie verschilt niet veel van conventionele bypassoperaties, inclusief aorta (AO)-saphenous vene graft (SVG) of radiale arterie (RA)-X1-X2-...( sequentiële anastomose), linker interne borstslagader (LIMA) -rechter inwendige borstslagader (RIMA) -RA of SVG(Y)-X, RIMA-linker anterieure dalende (LAD), LIMA-RA of RIMA of SVG(I)-X1-X2 enzovoort.

   4. Vasculaire anastomose:

      Het doelvat wordt blootgelegd door de pericardiale hechting, het hart wordt plaatselijk gefixeerd met behulp van een hartstabilisator en het doelvat wordt via een shunt ingebracht om hemodynamische stoornis en aritmie te voorkomen. Vasculaire anastomose wordt uitgevoerd door 8-0 polypropyleen hechtdraad.

   5. Blootstelling van de aorta en proximale anastomose:

   Plaats gaas achter de aorta, leg de aorta bloot met de rechter pericardiale suspensiehechtdraad, blokkeer de voorwand van de aorta tijdelijk met een zijwandklem met zachte ketting, pons op de voorwand van de aorta met een perforator van 3,5 mm, anastomose SVG of RA op AO met 6-0 hechtdraad van polypropyleen.

2. OPCABG (controlegroep): Off-pump multi-vat coronaire bypass-transplantatie met conventionele thoracotomie.

Randomisatieprocedure:

In aanmerking komende patiënten worden gerandomiseerd naar de MICS-CABG- of OPCABG-groep met een toewijzingsratio van 1:1 na schriftelijke geïnformeerde toestemming. De randomisatiereeks wordt gegenereerd door een onafhankelijke statisticus met behulp van een blokrandomisatiemethode (blokgrootte = 4 of 6). Elke geregistreerde patiënt wordt binnen 24-48 uur voorafgaand aan de operatie toegewezen aan de MICS-CABG- of OPCABG-groep in de volgorde van het toegewezen nummer in de toewijzingstabel die is geüpload in het elektronische gegevensverzamelingssysteem (EDC). De verdeeltabel wordt tijdens het onderzoeksproces voor onderzoekers verborgen gehouden.

Patiënt selectie:

Details worden weergegeven in het deel Geschiktheidscriteria.

Afmetingen:

1. Basislijnmetingen:

   1. Algemene informatie: geslacht, leeftijd, body mass index.
   2. Medische geschiedenis en comorbiditeit: rookstatus, voorgeschiedenis van diabetes (orale hypoglycemische middelen, insulinetherapie, HbA1c hoger dan 7,0%, postprandiale bloedglucose hoger dan 11,1 mmol/L, nuchtere plasmaglucose hoger dan 7,0 mmol/L), eerdere beroerte, hyperlipidemie (onder medicamenteuze behandeling, serumcholesterol hoger dan 5,72 mmol/L of triglyceride hoger dan 1,7 mmol/L bij opname), hypertensie (bloeddruk hoger dan 140/90 mmHg zonder medicatie), nierinsufficiëntie (dialyse of serumcreatininespiegel hoger dan 140 mmol/L of creatinineklaring minder dan 30 ml/min), perifere vasculaire ziekte [preoperatieve echografie of computertomografie (CT) bevestigde perifere vasculaire stenose groter dan 50%], voorgeschiedenis van hartchirurgie, eerdere percutane coronaire interventie (PCI) geschiedenis (ballondilatatie of stentimplantatie), eerder myocardinfarct (MI) [pathologische Q-golf op ECG, duidelijk bewijs van verhoging van creatinekinase (CK-MB) of troponine (cTnI) van meer dan 10 keer de normale waarde met st-t segmentelevatie op cardiogram].
   3. Preoperatieve status: SF-36, Seattle angina vragenlijst (SAQ)-score, classificatie van angina pectoris (stabiele angina pectoris, onstabiele angina pectoris, niet-st-t segment elevatie myocardinfarct, st-t segment elevatie myocardinfarct), New York Heart Association ( NYHA) hartfunctieclassificatie, ernstige longinsufficiëntie [post-bronchusverwijdend geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV1)/geforceerde vitale capaciteit (FVC)<70% en FEV1%voorspeld<50% of partiële zuurstofdruk (pO2)<60 mmHg of partiële kooldioxidedruk (pCO2)>40 mmHg zonder zuurstoftherapie].
   4. Preoperatief onderzoek: creatinine (Cr), N-terminaal pro-brain natriuretisch peptide (NT-proBNP), preoperatieve hartfunctie [ejectiefractie (EF)%, linkerventrikel eind-diastolische myocardmassa (LVEDm)], SYNTAX-score (geëvalueerd door twee cardioloog).
   5. Preoperatieve medicatie (binnen 1 week): aspirine, P2Y12-receptorantagonist (clopidogrel, ticagrelor), glycoproteïne IIb/IIIa-remmer (abciximab, eptifibatide, tirofiban, enz.).
2. Uitkomsten: details worden weergegeven in het deel Uitkomstmaatregelen.

Vervolgacties:

Patiënten worden 7 dagen, 14 dagen, 30 dagen (1 maand), 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden na de operatie gevolgd.

Steekproefgrootte:

Volgens eerdere studies en rapporten was de gemiddelde SF-36 PCS 43 met een standaarddeviatie van 10 op 30 dagen na OPCABG. Door voorbereidende studies was de gemiddelde SF-36 PCS na 30 dagen na MICS-CABG 50. Het minimale klinisch belangrijke verschil van SF-36 PCS was 2 volgens eerdere publicaties. Ervan uitgaande dat de ondergrens van het 95% betrouwbaarheidsinterval van het PCS-scoreverschil tussen de MICS-CABG-groep en de OPCABG-groep groter is dan 2, wordt aangenomen dat de PCS-score van de MICS-CABG-groep beter is dan de OPCABG-groep, met inspectieniveau α= 0,025 (één zijde) en inspectie-efficiëntie 1-β=0,80. De steekproefomvang van de OPCABG-groep en de MICS-groep is berekend op 64 gevallen, met een geschat uitvalpercentage van 10%, en elke groep moet ten minste 72 mensen omvatten. Op basis van de bovenstaande conclusies is de door de onderzoekers berekende steekproefomvang 100 gevallen in elke groep.

Statistische analyse:

Het primaire eindpunt is SF-36 PCS 30 dagen na de operatie. De analyse op het primaire eindpunt zal worden uitgevoerd volgens het basisprincipe van ITT.

Voor basislijnkarakteristieken zullen gemiddelde en standaarddeviatie worden beschreven voor continue gegevens met normale verdeling, terwijl mediaan en interkwartielbereik (IQR) zullen worden gebruikt om continu scheve gegevens weer te geven. Frequenties en percentages worden gedemonstreerd voor categorische variabelen. Voor groepsvergelijkingen wordt de t-toets gebruikt voor normaal verdeelde variabelen, de Mann-Whitney U-toets wordt toegepast voor scheve variabelen, terwijl Pearson's chi-kwadraattoets of Fisher's exact-toets wordt uitgevoerd voor categorische variabelen.

Voor het primaire eindpunt wordt het verschil van SF-36 PCS 30 dagen na de operatie tussen twee groepen met een betrouwbaarheidsinterval (BI) van 95% berekend. Als de ondergrens van 95% BI groter is dan 2, wordt de superioriteit van MICS-CABG vastgesteld.

Voor secundaire eindpunten zal de t-toets worden gebruikt voor normaal verdeelde variabelen, de Mann-Whitney U-toets zal worden toegepast voor scheve variabelen, terwijl Pearson's chi-kwadraattoets of Fisher's exact-toets zal worden uitgevoerd voor categorische variabelen. Overlevingsanalyse zal worden toegepast voor time-to-event-gegevens [tijd tot de eerste ernstige nadelige cardiovasculaire en cerebrovasculaire gebeurtenissen (MACCE) binnen 1, 3, 6 en 12 maanden na de operatie].

Statistische significantie wordt gedefinieerd als de tweezijdige p-waarde kleiner dan 0,05. Alle analyses zijn uitgevoerd met behulp van Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie 26.0 of Statistical Analysis System (SAS) versie 9.4 of hoger.