Eficácia e Segurança da Cirurgia Coronária Minimamente Invasiva em Pacientes com Lesões Complexas da Artéria Coronária

Objetivo e hipótese: O objetivo deste estudo é investigar e comparar os desfechos de segurança e eficácia de médio prazo (SF-36 PCS em 30 dias após a cirurgia, etc.) em pacientes com lesões complexas da artéria coronária (uma indicação de OPCAGB ) que receberam MICS-CABG e aqueles que receberam toracotomia OPCABG. Os investigadores levantam a hipótese de que os pacientes no grupo MICS-CABG têm demonstrações clínicas superiores em relação ao endpoint primário do que aqueles no grupo OPCAGB sem aumento dos resultados adversos.

Métodos de intervenção:

1. MICS-CABG (grupo experimental): Revascularização miocárdica multiarterial sem circulação extracorpórea via toracotomia esquerda em condições minimamente invasivas.

   1. Preparação da cirurgia:

      Anestesia geral, intubação traqueal de duplo lúmen. Na posição supina, incline 15° para a direita. Um eletrodo de desfibrilação automática é conectado à parede torácica frontal direita e traseira esquerda e o desfibrilador externo é conectado. Uma pequena incisão de 8-10 cm no 5º espaço intercostal anterior lateral esquerdo foi realizada no tórax.

   2. Aquisição da artéria mamária interna:

      Depois de entrar no tórax, a artéria mamária interna (IMA) é exposta por meio de um novo sistema de retração minimamente invasivo. IMA único ou bilateral é obtido conforme necessário. Separe o IMA do segmento médio (área de cobertura muscular não gordurosa) aplicado com bisturi elétrico (15J), e o free range foi até a primeira costela até o quinto ou sexto intercostal (bifurcação do IMA).

   3. Estratégia de desvio:

      Todos os procedimentos foram realizados em situação não cardiopulmonar e a anastomose vascular foi realizada com auxílio de estabilizador cardíaco laparoscópico. O estabilizador é menor e não ocupa o espaço operacional. A cabeça do estabilizador pode ser girada em 360 graus e a embarcação alvo pode ser fixada em qualquer ângulo. Artéria mamária interna bilateral, artéria radial e veia safena podem ser utilizadas como vasos de enxerto. A estratégia de bypass não é particularmente diferente da cirurgia de bypass convencional, incluindo aorta (AO)-enxerto de veia safena (SVG) ou artéria radial (RA)-X1-X2-...(anastomose sequencial), artéria mamária interna esquerda (LIMA) -artéria mamária interna direita (RIMA) -RA ou SVG(Y)-X, RIMA-descendente anterior esquerdo (LAD), LIMA-RA ou RIMA ou SVG(I)-X1-X2 e assim por diante.

   4. Anastomose vascular:

      O vaso alvo é exposto através da sutura pericárdica, o coração é fixado localmente com auxílio de estabilizador cardíaco e o vaso alvo é inserido shunt para evitar distúrbios hemodinâmicos e arritmias. A anastomose vascular é realizada com fio de polipropileno 8-0.

   5. Exposição aórtica e anastomose proximal:

   Colocar gaze atrás da aorta, expor a aorta com a sutura de suspensão pericárdica direita, bloquear temporariamente a parede anterior da aorta com uma pinça de parede lateral de cadeia mole, puncionar a parede anterior da aorta com punção de 3,5 mm, anastomose SVG ou RA em AO com 6-0 sutura de polipropileno.

2. OPCABG (grupo controle): Revascularização do miocárdio multiarterial sem circulação extracorpórea com toracotomia convencional.

Procedimento de Randomização:

Os pacientes elegíveis serão randomizados para o grupo MICS-CABG ou OPCABG com uma proporção de alocação de 1:1 após o consentimento informado por escrito. A sequência de randomização será gerada por um estatístico independente com método de randomização em bloco (tamanho do bloco=4 ou 6). Cada paciente inscrito será alocado para o grupo MICS-CABG ou OPCABG dentro de 24-48 horas antes da cirurgia na ordem do número atribuído na tabela de alocação carregada no sistema de captura eletrônica de dados (EDC). A tabela de alocação será ocultada dos pesquisadores durante o processo de pesquisa.

Seleção do paciente:

Os detalhes são mostrados na parte Critérios de Elegibilidade.

Medidas:

1. Medições da linha de base:

   1. Informações Gerais: sexo, idade, índice de massa corporal.
   2. Histórico médico e comorbidade: tabagismo, histórico de diabetes (agentes hipoglicemiantes orais, terapia com insulina, HbA1c maior que 7,0%, glicemia pós-prandial maior que 11,1 mmol/L, glicemia de jejum maior que 7,0 mmol/L), acidente vascular cerebral anterior, hiperlipidemia (sob terapia medicamentosa, colesterol sérico maior que 5,72 mmol/L ou triglicérides maior que 1,7 mmol/L na admissão), hipertensão (pressão arterial maior que 140/90 mmHg sem medicação), insuficiência renal (diálise ou creatinina sérica maior que 140 mmol/L ou taxa de depuração de creatinina inferior a 30 mL/min), doença vascular periférica [ultrassonografia pré-operatória ou tomografia computadorizada (TC) confirmou estenose vascular periférica maior que 50%], história prévia de cirurgia cardíaca, intervenção coronária percutânea (ICP) prévia história (dilatação de balão ou implantação de stent), infarto do miocárdio (IM) prévio [onda Q patológica no ECG, evidência definitiva de elevação de creatina quinase (CK-MB) ou troponina (cTnI) maior que 10 vezes o valor normal com st-t elevação do segmento no eletrocardiograma].
   3. Estado pré-operatório: SF-36, pontuação do questionário de angina de Seattle (SAQ), classificação de angina (angina pectoris estável, angina pectoris instável, infarto do miocárdio sem elevação do segmento st-t, infarto do miocárdio com elevação do segmento st-t), New York Heart Association ( NYHA) classificação de função cardíaca, insuficiência pulmonar grave [volume expiratório forçado pós-broncodilatador em 1 s (VEF1)/capacidade vital forçada (CVF) <70% e VEF1% previsto <50% ou pressão parcial de oxigênio (pO2) <60 mmHg ou pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2)>40 mmHg sem oxigenoterapia].
   4. Exame pré-operatório: creatinina (Cr), pró-peptídeo natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP), função cardíaca pré-operatória [fração de ejeção (FE)%, massa miocárdica diastólica final do ventrículo esquerdo (LVEDm)], escore SYNTAX (avaliado por dois cardiologista).
   5. Medicação pré-operatória (em 1 semana): aspirina, antagonista do receptor P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor), inibidor da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban, etc.).
2. Resultados: Os detalhes são mostrados na parte Medidas de Resultado.

Acompanhamentos:

Os pacientes serão acompanhados em 7 dias, 14 dias, 30 dias (1 mês), 3 meses, 6 meses e 12 meses após a cirurgia.

Tamanho da amostra:

De acordo com estudos e relatórios anteriores, a média de SF-36 PCS foi de 43 com um desvio padrão de 10 em 30 dias após OPCABG. Através de estudos preliminares, a média de SF-36 PCS em 30 dias após MICS-CABG foi de 50. A diferença mínima clinicamente importante de SF-36 PCS foi 2 de acordo com publicações anteriores. Assumindo que o limite inferior do intervalo de confiança de 95% da diferença do escore PCS entre o grupo MICS-CABG e o grupo OPCABG é maior que 2, considera-se que o escore PCS do grupo MICS-CABG é melhor do que o grupo OPCABG, com nível de inspeção α= 0,025 (um lado) e eficiência de inspeção 1-β=0,80. O tamanho da amostra do grupo OPCABG e do grupo MICS é calculado em 64 casos, com uma taxa de abandono estimada de 10%, e cada grupo precisa incluir pelo menos 72 pessoas. Com base nas conclusões acima, os investigadores calcularam o tamanho da amostra em 100 casos em cada grupo.

Análise estatística:

O endpoint primário é SF-36 PCS em 30 dias após a cirurgia. A análise do endpoint primário será conduzida de acordo com o princípio básico do ITT.

Para as características da linha de base, a média e o desvio padrão serão descritos para dados contínuos com distribuição normal, enquanto a mediana e o intervalo interquartílico (IQR) serão usados ​​para representar dados assimétricos contínuos. Frequências e porcentagens serão demonstradas para variáveis ​​categóricas. Para comparações de grupos, o teste t será usado para variáveis ​​distribuídas normais, o teste U de Mann-Whitney será aplicado para variáveis ​​assimétricas, enquanto o teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher será aplicado para variáveis ​​categóricas.

Para o desfecho primário, será calculada a diferença de SF-36 PCS em 30 dias após a cirurgia entre dois grupos com intervalo de confiança (IC) de 95%. Se o limite inferior do IC95% for maior que 2, a superioridade da MICS-CABG estará estabelecida.

Para desfechos secundários, o teste t será usado para variáveis ​​distribuídas normais, o teste U de Mann-Whitney será aplicado para variáveis ​​assimétricas, enquanto o teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher será realizado para variáveis ​​categóricas. A análise de sobrevida será aplicada para dados de tempo até o evento [tempo até o primeiro grande evento adverso cardiovascular e cerebrovascular (ECCM) dentro de 1, 3, 6 e 12 meses após a cirurgia].

A significância estatística é definida como o valor-p bilateral menor que 0,05. Todas as análises foram realizadas usando Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 26.0 ou Statistical Analysis System (SAS) versão 9.4 ou superior.