Účinnost a bezpečnost minimálně invazivní koronární chirurgie u pacientů s komplexními lézemi koronárních tepen

Cíl a hypotéza: Cílem této studie je prozkoumat a porovnat střednědobé koncové body bezpečnosti a účinnosti (SF-36 PCS 30 dní po operaci atd.) u pacientů s komplexními lézemi koronárních tepen (indikace OPCAGB ), kteří dostali MICS-CABG a ti, kteří dostali torakotomii OPCABG. Výzkumníci předpokládají, že pacienti ve skupině MICS-CABG mají lepší klinické projevy, pokud jde o primární cílový bod, než pacienti ve skupině OPCAGB bez zvýšených nežádoucích výsledků.

Intervenční metody:

1. MICS-CABG (experimentální skupina): Off-pump multicévní bypass koronární tepny pomocí levé torakotomie za minimálně invazivních podmínek.

   1. Příprava na operaci:

      Celková anestezie, tracheální intubace s dvojitým lumenem. V poloze na zádech se nakloňte o 15° doprava. Automatická defibrilační elektroda je připevněna k pravé přední a levé zadní hrudní stěně a je připojen externí defibrilátor. Do hrudníku byla provedena malá incize 8-10 cm do levého předního laterálního 5. mezižeberního prostoru.

   2. Akvizice vnitřní prsní tepny:

      Po vstupu do hrudníku se obnaží vnitřní prsní tepna (IMA) prostřednictvím nového minimálně invazivního retrakčního systému. Podle potřeby se získá jednoduchá nebo dvoustranná IMA. Oddělte IMA od středního segmentu (plocha pokrytí netukovým svalem) aplikujte elektrickým skalpelem (15J) a volný rozsah byl od prvního žebra po páté nebo šesté mezižeberní (IMA bifurkace).

   3. Strategie obcházení:

      Všechny výkony byly prováděny v nekardiopulmonální situaci a cévní anastomóza byla provedena pomocí laparoskopického srdečního stabilizátoru. Stabilizátor je menší a nezabírá operační prostor. Hlavu stabilizátoru lze otáčet o 360 stupňů a cílovou nádobu lze fixovat v libovolném úhlu. Jako cévy štěpu lze použít bilaterální vnitřní prsní tepnu, radiální tepnu a safénu. Strategie bypassu se nijak zvlášť neliší od konvenčního bypassu, včetně aorty (AO)-saphenózní štěp (SVG) nebo radiální arterie (RA)-X1-X2-...(sekvenční anastomóza), levá vnitřní mamární arterie (LIMA) -pravá vnitřní prsní tepna (RIMA) -RA nebo SVG(Y)-X, RIMA-levá přední sestupná (LAD), LIMA-RA nebo RIMA nebo SVG(I)-X1-X2 a tak dále.

   4. Cévní anastomóza:

      Cílová céva se obnaží perikardiální suturou, srdce se lokálně zafixuje pomocí srdečního stabilizátoru a do cílové cévy se zavede zkrat, aby se zabránilo hemodynamické poruše a arytmii. Cévní anastomóza se provádí polypropylenovým stehem 8-0.

   5. Expozice aorty a proximální anastomóza:

   Umístěte gázu za aortu, obnažte aortu pravým perikardiálním závěsným stehem, dočasně zablokujte přední stěnu aorty svorkou na boční stěně s měkkým řetězcem, Propíchněte přední stěnu aorty 3,5 mm puncherem, anastomujte SVG nebo RA na AO s 6-0 polypropylenové šití.

2. OPCABG (kontrolní skupina): Off-pump multicévní bypass koronární tepny s konvenční torakotomií.

Postup randomizace:

Vhodní pacienti budou po poskytnutí písemného informovaného souhlasu randomizováni do skupiny MICS-CABG nebo OPCABG s poměrem alokace 1:1. Randomizační sekvence bude generována nezávislým statistikem metodou blokové randomizace (velikost bloku=4 nebo 6). Každý zaregistrovaný pacient bude zařazen do skupiny MICS-CABG nebo OPCABG během 24–48 hodin před operací v pořadí podle přiděleného čísla v alokační tabulce nahrané do systému elektronického sběru dat (EDC). Alokační tabulka bude před výzkumníky během výzkumného procesu skryta.

Výběr pacienta:

Podrobnosti jsou uvedeny v části Kritéria způsobilosti.

Měření:

1. Základní měření:

   1. Obecné informace: pohlaví, věk, index tělesné hmotnosti.
   2. Lékařská anamnéza a komorbidita: kouření, anamnéza diabetu (perorální hypoglykemika, inzulínová terapie, HbA1c vyšší než 7,0 %, postprandiální glykémie vyšší než 11,1 mmol/l, plazmatická glukóza nalačno vyšší než 7,0 mmol/l), předchozí cévní mozková příhoda, hyperlipidémie (při medikamentózní terapii sérový cholesterol vyšší než 5,72 mmol/l nebo triglyceridy vyšší než 1,7 mmol/l při příjmu), hypertenze (krevní tlak vyšší než 140/90 mmHg bez medikace), renální insuficience (dialýza nebo hladina sérového kreatininu vyšší než 140 mmol/l nebo rychlost clearance kreatininu nižší než 30 ml/min), onemocnění periferních cév [předoperační ultrazvuk nebo počítačová tomografie (CT) potvrzená stenóza periferních cév větší než 50 %], předchozí kardiochirurgický výkon, předchozí perkutánní koronární intervence (PCI) anamnéza (dilatace balónku nebo implantace stentu), předchozí infarkt myokardu (IM) [patologická Q vlna na EKG, jednoznačný důkaz elevace kreatinkinázy (CK-MB) nebo troponinu (cTnI) větší než 10násobek normální hodnoty se st-t elevace segmentu na kardiogramu].
   3. Předoperační stav: SF-36, skóre Seattle angina dotazník (SAQ), klasifikace anginy pectoris (stabilní angina pectoris, nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu bez elevace st-t segmentu, infarkt myokardu s elevací st-t segmentu), New York Heart Association ( NYHA) klasifikace srdeční funkce, těžká plicní insuficience [post-bronchodilatační usilovný výdechový objem za 1 s (FEV1)/usilovaná vitální kapacita (FVC)<70% a FEV1%předpovězená<50% nebo parciální tlak kyslíku (pO2)<60 mmHg nebo parciální tlak oxidu uhličitého (pCO2)>40 mmHg bez kyslíkové terapie].
   4. Předoperační vyšetření: kreatinin (Cr), N-terminální pro mozek natriuretický peptid (NT-proBNP), předoperační srdeční funkce [ejekční frakce (EF) %, enddiastolická hmota levé komory myokardu (LVEDm)], skóre SYNTAX (hodnoceno dvěma kardiolog).
   5. Předoperační medikace (do 1 týdne): aspirin, antagonista receptoru P2Y12 (klopidogrel, tikagrelor), inhibitor glykoproteinu IIb/IIIa (abciximab, eptifibatid, tirofiban aj.).
2. Výsledky: Podrobnosti jsou uvedeny v části Měření výsledků.

Následná opatření:

Pacienti budou sledováni 7 dní, 14 dní, 30 dní (1 měsíc), 3 měsíce, 6 měsíců a 12 měsíců po operaci.

Velikost vzorku:

Podle předchozích studií a zpráv byl průměrný SF-36 PCS 43 se standardní odchylkou 10 30 dní po OPCABG. Prostřednictvím předběžných studií byl průměrný SF-36 PCS 30 dní po MICS-CABG 50. Minimální klinicky významný rozdíl SF-36 PCS byl 2 podle předchozích publikací. Za předpokladu, že spodní hranice 95% intervalu spolehlivosti rozdílu skóre PCS mezi skupinou MICS-CABG a skupinou OPCABG je větší než 2, má se za to, že skóre PCS skupiny MICS-CABG je lepší než skupina OPCABG, s úrovní kontroly α= 0,025 (jedna strana) a účinnost kontroly 1-β=0,80. Velikost vzorku skupiny OPCABG a skupiny MICS je vypočítána na 64 případů s odhadovanou mírou výpadků 10 % a každá skupina musí zahrnovat alespoň 72 lidí. Na základě výše uvedených závěrů vyšetřovatelé vypočítali velikost vzorku 100 případů v každé skupině.

Statistická analýza:

Primárním cílovým parametrem je SF-36 PCS 30 dní po operaci. Analýza primárního koncového bodu bude provedena podle základního principu ITT.

Pro základní charakteristiky budou popsány průměr a směrodatná odchylka pro spojitá data s normálním rozdělením, zatímco medián a interkvartilní rozsah (IQR) budou použity pro zobrazení spojitých zkreslených dat. U kategoriálních proměnných budou demonstrovány četnosti a procenta. Pro skupinové srovnání bude použit t-test pro normální distribuované proměnné, Mann-Whitney U test bude použit pro zkreslené proměnné, zatímco Pearsonův chí-kvadrát test nebo Fisherův exaktní test bude proveden pro kategorické proměnné.

Pro primární cílový bod bude vypočítán rozdíl SF-36 PCS 30 dnů po operaci mezi dvěma skupinami s 95% intervalem spolehlivosti (CI). Pokud je spodní hranice 95 % CI větší než 2, bude stanovena nadřazenost MICS-CABG.

Pro sekundární koncové body bude použit t-test pro normální distribuované proměnné, Mann-Whitney U test bude použit pro zkreslené proměnné, zatímco Pearsonův chí-kvadrát test nebo Fisherův exaktní test bude proveden pro kategorické proměnné. Analýza přežití bude použita pro údaje o čase do příhody [doba do prvních velkých nepříznivých kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod (MACCE) během 1, 3, 6 a 12 měsíců po operaci].

Statistická významnost je definována jako oboustranná p-hodnota menší než 0,05. Všechny analýzy byly provedeny pomocí Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verze 26.0 nebo Statistical Analysis System (SAS) verze 9.4 nebo novější.