双低温氧合机灌注脑死亡后供体同种异体肝移植

这将是一项平行、随机对照研究，研究脑死亡后供体肝移植中终末缺血低温氧合机灌注的影响。 患者将被随机分配到低温灌注或简单冷藏（1:3 比例）。 主要终点将是早期移植物功能障碍 (MEAF) 评分模型，这是最近验证的肝移植后早期同种异体移植物功能的连续测量值，使用血清丙氨酸转氨酶 (ALT) 活性、国际标准化凝血酶原时间比率计算 ( INR）和术后第 3 天内的血清胆红素浓度。 在最初的研究中，平均 MEAF 得分为 5.01，标准差为 1.99。 本研究的主要假设是使用低温充氧机灌注将平均 MEAF 评分从 5 降低到 3.5。 I 类错误的阈值分别为 0.05 和功效 0.90，分配比为 1:3，标准差为 1.99，检测这种差异所需的患者数量在低温灌注组中为 26 例，在简单灌注组中为 78 例冷库组（共104个）。 纳入标准将包括年龄 > 18 岁、死者肝移植和提供知情同意书。 排除标准将包括心脏死亡后的捐赠和减少或分裂的移植物。 次要结果指标将包括 2 年受体和移植物存活率、2 年胆道并发症发生率，以及术后 90 天并发症，这些并发症根据 Clavien-Dindo 分级系统按类型及其严重程度分类。

在提供知情同意书后，接受者将以 1:3 的比例随机分配到低温灌注组或简单静态冷藏组。 在低温灌注组中，同种异体移植物将在 4 摄氏度简单冷藏一段时间后并在植入前立即通过肝动脉和门静脉在 12 摄氏度下进行终末缺血低温含氧灌注。 灌注将持续至少 2 小时，如果正在进行肝切除术，灌注时间将延长，以便在灌注后立即进行移植物植入。 将在灌注开始时和灌注 2 小时后进行两次楔形同种异体移植物活检，以评估微泡和大泡脂肪变性和 ATP 含量。 将在开始时和每 30 分钟采集一次灌注液样本，以评估钠、钾和乳酸浓度、CO2 分压和 FMN。 在手术过程中，将密切监测灌注液温度、门脉和动脉血流以及门脉和动脉阻力。 在简易冷藏组中，同种异体移植物从采购到植入均在4摄氏度的灌流液中保存。 在简单冷藏结束时，将进行楔形活检以评估微泡和大泡脂肪变性和 ATP 含量。 在背台手术期间的两组中，同种异体移植物将通过门静脉用 1 升灌注液冲洗。 在冲洗结束时，将从右肝静脉采集灌注液样本用于评估 FMN 和乳酸浓度。

在两组中，将收集临床、人体测量和实验室移植前数据。 这包括：移植指征、Child-Turcotte-Pugh 分类、乙型和丙型肝炎病毒感染的存在、终末期肝病模型 (MELD) 评分（无例外点）、患者体重、身高、体重指数和腰围、血清胆红素、肌酐、葡萄糖和白蛋白浓度、INR、血清转氨酶活性。 将收集相关供体和采购数据，包括供体年龄、身高、体重指数、死因、种族、血清钠和胆红素浓度、血清转氨酶活性、国际标准化比值和提取时间。 每种情况都会计算捐助者风险指数。 将收集冷缺血持续时间和几个术中参数，包括：热缺血持续时间、术中输血、血清钠和钾变化、再灌注后综合征的发生和手术持续时间。 门静脉再灌注后 90 分钟将对所有患者进行楔形活检，以对缺血再灌注损伤（Suzuki 评分）、细胞凋亡、内皮激活（vWF 和 P-选择素）、先天免疫激活（TLR4）、氧化损伤进行组织学评估（ MDA)和ATP含量。 将在再灌注前、再灌注后 90 分钟和术后第一天收集血样，用于评估促炎细胞因子（TNFα、IL-2、IL-10）、核损伤（HMGB1、8-OHdG）和肝细胞和胆管细胞损伤（转氨酶和 GGT 活性）。 移植后，所有患者将严格按照中心方案评估转氨酶和 GGTP 的血清活性、胆红素和肌酐浓度，以及术后前 3 天内每天两次和每天或每 2-3 天一次的 INR（根据临床评估）之后。 将记录术后 90 天期间发生的所有并发症，包括原发性无功能、早期同种异体移植物功能障碍、胆漏、排斥反应和血管并发症。 出院后，患者将根据中心方案进行随访，并在门诊定期预约，移植后前 2 个月内每 2 周一次，每月最多 6 个月，每 2-3 个月一次，最多 1 年, 此后每 3-6 个月一次。 将记录所有并发症，尤其是胆道并发症的发生。 两组将在主要和次要结果测量、其他预先定义的临床结果、同种异体移植物损伤和植入前 ATP 含量以及缺血再灌注损伤、氧化损伤、细胞凋亡、ATP 含量、先天免疫激活的迹象方面进行比较，再灌注后同种异体移植物活检中的内皮细胞活化。 比较还将包括促炎细胞因子释放、核损伤循环标志物以及同种异体移植物功能和损伤的其他实验室标志物。 计划对再灌注前后获得的灌注液样本和同种异体移植活检进行分析，以确定低温灌注对肝脏 ATP 含量和线粒体损伤 (FMN) 的影响。 此外，将评估灌注液分析（特别是 FMN）的结果与临床结果测量、再灌注后同种异体移植物活检评估结果以及同种异体移植物功能、损伤和炎症反应的血清标志物的潜在关联，以确定其在再灌注前的作用-同种异体移植物生存能力的移植评估。