Dobbelt hypotermisk iltet maskinperfusion ved levertransplantation ved hjælp af allotransplantater fra donorer efter hjernedød

Dette vil være en parallel, randomiseret kontrolleret undersøgelse af effekterne af end-iskæmisk hypotermisk iltet maskinperfusion i levertransplantationer fra donorer efter hjernedød. Patienterne vil blive randomiseret til enten hypotermisk perfusion eller simpel køleopbevaring (1:3-forhold). Det primære endepunkt vil være model for tidlig graft dysfunktion (MEAF) score, et nyligt valideret kontinuerligt mål for allograft funktion i den tidlige periode efter levertransplantation, beregnet ved hjælp af serum alanin transaminase (ALT) aktivitet, internationalt normaliseret forhold for protrombintid ( INR) og serumbilirubinkoncentration inden for 3 første postoperative dage. I den oprindelige undersøgelse var den gennemsnitlige MEAF-score 5,01 med en standardafvigelse på 1,99. Den primære hypotese for denne undersøgelse er reduktion af den gennemsnitlige MEAF-score fra 5 til 3,5 ved hjælp af hypotermisk oxygeneret maskinperfusion. Med tærsklerne for type I-fejl på henholdsvis 0,05 og power på 0,90, 1:3 allokeringsforhold og en standardafvigelse på 1,99, er antallet af patienter, der kræves for at opdage en sådan forskel 26 i den hypotermiske perfusionsgruppe og 78 i den simple kølerumsgruppe (104 i alt). Inklusionskriterierne vil omfatte alder >18 år, levertransplantation af afdøde donorer og afgivelse af informeret samtykke. Eksklusionskriterier vil omfatte donation efter hjertedød og enten reduceret eller split graft. Sekundære resultatmål vil omfatte 2-års recipient- og graftoverlevelse, 2-års forekomst af galdekomplikationer og komplikationer i den 90-dages postoperative periode klassificeret efter type og deres sværhedsgrad i henhold til Clavien-Dindo-klassificeringssystemet.

Efter afgivelse af informeret samtykke vil modtagere blive tilfældigt tildelt i forholdet 1:3 til enten hypoterm perfusionsgruppe eller simpel statisk kølegruppe. I den hypotermiske perfusionsgruppe vil allotransplantater være genstand for end-iskæmisk hypotermisk oxygeneret perfusion ved 12 grader Celsius gennem både hepatisk arterie og portvene efter en periode med simpel køleopbevaring ved 4 grader Celsius og umiddelbart før implantation. Perfusionen vil vare mindst 2 timer, og perioden vil blive forlænget ved igangværende hepatektomi, for at udføre graftimplantation umiddelbart efter perfusion. To wedge allograft biopsier vil blive udført i begyndelsen og efter 2 timers perfusion til vurdering af mikro- og makrovesikulær steatose og ATP indhold. Prøver af perfusatet vil blive taget i begyndelsen og hvert 30. minut til vurdering af natrium-, kalium- og laktatkoncentration, CO2-partialtryk og FMN. Perfusattemperatur, portal- og arteriel flow samt portal- og arteriel modstand vil blive overvåget nøje under proceduren. I den simple køleopbevaringsgruppe vil allotransplantaterne blive opbevaret i perfusat ved 4 grader Celsius fra anskaffelse til implantation. Ved afslutningen af ​​simpel køleopbevaring vil der blive taget en kilebiopsi til vurdering af mikro- og makrovesikulær steatose og ATP-indhold. I begge grupper under bagbordsproceduren vil allotransplantatet blive skyllet med 1 liter perfusat gennem portvenen. Ved afslutningen af ​​skylningen tages en prøve af perfusat fra højre levervene til vurdering af FMN og laktatkoncentration.

I begge grupper vil der blive indsamlet kliniske, antropometriske og laboratoriedata før transplantation. Dette inkluderer: indikation for transplantation, Child-Turcotte-Pugh-klassificering, tilstedeværelse af hepatitis B- og C-virusinfektion, model for slutstadiet leversygdom (MELD) score (uden undtagelsespunkter), patientvægt, højde, kropsmasseindeks og taljeomkreds, serumbilirubin, kreatinin, glucose og albuminkoncentration, INR og serumaktivitet af transaminaser. Relevante donor- og udtagningsdata vil blive indsamlet, herunder donoralder, højde, kropsmasseindeks, dødsårsag, etnicitet, serumnatrium- og bilirubinkoncentration, serumaktivitet af transaminaser, INR og ekstraktionstid. Donorrisikoindekset vil blive beregnet i hvert enkelt tilfælde. Varighed af kold iskæmi og flere intraoperative parametre vil blive indsamlet, herunder: varighed af varm iskæmi, intraoperative transfusioner, serumnatrium- og kaliumforandringer, forekomst af post-reperfusionssyndrom og operationens varighed. En kilebiopsi vil blive udført hos alle patienter 90 minutter efter portalreperfusion til histologisk vurdering af iskæmi-reperfusionsskade (Suzuki-score), apoptose, endotelaktivering (vWF og P-selektin), aktivering af medfødt immunitet (TLR4), oxidativ skade ( MDA) og ATP-indhold. Blodprøver vil blive udtaget umiddelbart før reperfusion, 90 minutter efter reperfusion og på den første postoperative dag til vurdering af proinflammatoriske cytokiner (TNFα, IL-2, IL-10), nuklear skade (HMGB1, 8-OHdG) og hepatocyt og cholangiocytskade (transaminaser og GGT-aktivitet). Efter transplantation vil alle patienter blive fulgt nøje i henhold til centerprotokollen med vurdering af serumaktivitet af transaminaser og GGTP, bilirubin og kreatininkoncentration og INR to gange dagligt inden for de første 3 postoperative dage og dagligt eller en gang hver 2.-3. ifølge den kliniske vurdering) derefter. Alle komplikationer, der opstår i løbet af den 90-postoperative periode, vil blive registreret, inklusive primær ikke-funktion, tidlig allograft dysfunktion, galdelækager, afstødningsepisoder og vaskulære komplikationer. Efter udskrivelse vil patienterne blive fulgt op efter centerprotokollen med faste aftaler i ambulatoriet, hver 2. uge inden for de første 2 måneder efter transplantationen, hver måned op til 6 måneder, hver 2.-3. måned op til 1 år. , og hver 3-6 måned derefter. Forekomst af alle komplikationer, især galdekomplikationer, vil blive registreret. Begge grupper vil blive sammenlignet med hensyn til primære og sekundære udfaldsmål, andre foruddefinerede kliniske resultater, allograft-skade og ATP-indhold før implantation, og tegn på iskæmi-reperfusionsskade, oxidativ skade, apoptose, ATP-indhold, aktivering af medfødt immunitet, og endotelaktivering i allotransplantatbiopsier efter reperfusion. Sammenligninger vil også omfatte pro-inflammatorisk cytokinfrigivelse, cirkulerende markører for nuklear skade og andre laboratoriemarkører for allotransplantatfunktion og -skade. Analyser af perfusatprøver og allotransplantatbiopsier opnået før og efter reperfusion er planlagt for at bestemme både virkningen af ​​hypoterm perfusion på hepatisk ATP-indhold og mitokondriel skade (FMN). Yderligere vil resultater af perfusatanalyser (især FMN) blive evalueret for potentiel sammenhæng med kliniske resultatmål, resultater af post-reperfusion allograft biopsier vurdering og serum markører for allograft funktion, skade og inflammatorisk respons for at bestemme dets rolle i præ-reperfusion. -transplantationsvurdering af allotransplantatets levedygtighed.