Duální hypotermická okysličená perfuze při transplantaci jater pomocí aloštěpů od dárců po smrti mozku

Půjde o paralelní, randomizovanou kontrolovanou studii o účincích end-ischemické hypotermické okysličené strojové perfuze při transplantacích jater od dárců po mozkové smrti. Pacienti budou randomizováni buď k hypotermické perfuzi nebo jednoduchému skladování v chladu (poměr 1:3). Primárním koncovým bodem bude model pro skóre časné dysfunkce štěpu (MEAF), nedávno ověřené kontinuální měření funkce aloštěpu v časném období po transplantaci jater, vypočítané pomocí aktivity sérové ​​alanintransaminázy (ALT), mezinárodního normalizovaného poměru pro protrombinový čas ( INR) a koncentrace bilirubinu v séru během prvních 3 pooperačních dnů. V původní studii bylo průměrné skóre MEAF 5,01 se standardní odchylkou 1,99. Primární hypotézou této studie je snížení průměrného skóre MEAF z 5 na 3,5 pomocí hypotermické oxygenované strojové perfuze. S prahovými hodnotami pro chybu typu I 0,05 a mocninou 0,90, alokační poměr 1:3 a směrodatnou odchylku 1,99, je počet pacientů potřebných k detekci takového rozdílu 26 ve skupině s hypotermickou perfuzí a 78 ve skupině s jednoduchou perfuzí. skupina chladírenských skladů (celkem 104). Kritéria pro zařazení budou zahrnovat věk >18 let, transplantaci jater od zemřelého dárce a poskytnutí informovaného souhlasu. Kritéria vyloučení budou zahrnovat darování po srdeční smrti a buď redukovaný nebo rozdělený štěp. Sekundární výsledná měření budou zahrnovat 2leté přežití příjemce a štěpu, 2letý výskyt biliárních komplikací a komplikace v 90denním pooperačním období klasifikované podle typu a jejich závažnosti podle Clavien-Dindo grading systému.

Po poskytnutí informovaného souhlasu budou příjemci náhodně rozděleni v poměru 1:3 buď do skupiny s hypotermickou perfuzí, nebo do skupiny jednoduchých statických chladírenských skladů. Ve skupině s hypotermickou perfuzí budou aloštěpy podrobeny end-ischemické hypotermické oxygenované perfuzi při 12 stupních Celsia přes jaterní tepnu i portální žílu po období jednoduchého skladování v chladu při 4 stupních Celsia a bezprostředně před implantací. Perfuze bude trvat minimálně 2 hodiny a doba se prodlouží v případě probíhající hepatektomie, aby byla provedena implantace štěpu ihned po perfuzi. Na začátku a po 2 hodinách perfuze budou provedeny dvě klínové biopsie aloštěpu pro posouzení mikro- a makrovezikulární steatózy a obsahu ATP. Na začátku a každých 30 minut budou odebírány vzorky perfuzátu pro stanovení koncentrace sodíku, draslíku a laktátu, parciálního tlaku CO2 a FMN. Během procedury bude pečlivě sledována teplota perfuzátu, portální a arteriální průtok a portální a arteriální odpor. Ve skupině jednoduchého skladování v chladu budou aloštěpy skladovány v perfuzátu při 4 stupních Celsia od odběru až do implantace. Na konci jednoduchého skladování v chladu bude odebrána klínová biopsie pro posouzení mikro- a makrovezikulární steatózy a obsahu ATP. U obou skupin bude během procedury u zadního stolu aloštěp propláchnut 1 litrem perfuzátu přes portální žílu. Na konci proplachu bude odebrán vzorek perfuzátu z pravé jaterní žíly pro posouzení FMN a koncentrace laktátu.

V obou skupinách budou sbírána klinická, antropometrická a laboratorní data před transplantací. To zahrnuje: indikaci k transplantaci, klasifikaci Child-Turcotte-Pugh, přítomnost infekce virem hepatitidy B a C, model skóre konečného onemocnění jater (MELD) (bez výjimek), hmotnost pacienta, výšku, index tělesné hmotnosti a obvod pasu, sérový bilirubin, kreatinin, koncentrace glukózy a albuminu, INR a sérová aktivita transamináz. Budou shromážděny relevantní údaje o dárcích a odběrech, včetně věku dárce, výšky, indexu tělesné hmotnosti, příčiny smrti, etnického původu, koncentrace sodíku a bilirubinu v séru, sérové ​​aktivity transamináz, INR a doby extrakce. Index rizika dárce bude vypočítán v každém případě. Bude sledováno trvání studené ischemie a několik intraoperačních parametrů, včetně: trvání teplé ischemie, intraoperačních transfuzí, změn sodíku a draslíku v séru, výskytu postreperfuzního syndromu a trvání operace. Klínová biopsie bude provedena u všech pacientů 90 minut po portální reperfuzi pro histologické posouzení ischemicko-reperfuzního poškození (Suzukiho skóre), apoptózy, aktivace endotelu (vWF a P-selektin), aktivace vrozené imunity (TLR4), oxidačního poškození ( MDA) a obsah ATP. Vzorky krve budou odebrány bezprostředně před reperfuzí, 90 minut po reperfuzi a první pooperační den pro hodnocení prozánětlivých cytokinů (TNFα, IL-2, IL-10), poškození jádra (HMGB1, 8-OHdG) a hepatocytů a poškození cholangiocytů (transaminázy a aktivita GGT). Po transplantaci budou všichni pacienti přísně sledováni podle protokolu centra s hodnocením sérové ​​aktivity transamináz a GGTP, koncentrace bilirubinu a kreatininu a INR dvakrát denně během prvních 3 pooperačních dnů a denně nebo jednou za 2-3 dny ( podle klinického hodnocení) poté. Budou zaznamenávány všechny komplikace, které se vyskytly během 90. pooperačního období, včetně primární nefunkčnosti, časné dysfunkce aloštěpu, úniků žlučových cest, epizod rejekce a vaskulárních komplikací. Po propuštění z nemocnice budou pacienti sledováni podle protokolu centra s pravidelnými návštěvami v ambulanci, každé 2 týdny během prvních 2 měsíců po transplantaci, každý měsíc až 6 měsíců, každé 2-3 měsíce až 1 rok a poté každých 3-6 měsíců. Bude zaznamenán výskyt všech komplikací, zejména biliárních. Obě skupiny budou porovnány s ohledem na primární a sekundární výsledná měření, další předem definované klinické výsledky, poranění aloštěpu a obsah ATP před implantací a známky ischemicko-reperfuzního poškození, oxidační poškození, apoptózu, obsah ATP, aktivaci vrozené imunity, a aktivaci endotelu v biopsiích aloštěpu po reperfuzi. Srovnání bude také zahrnovat uvolňování prozánětlivých cytokinů, cirkulující markery jaderného poškození a další laboratorní markery funkce aloštěpu a poškození. Plánuje se analýza vzorků perfuzátu a biopsie aloštěpu získané před a po reperfuzi, aby se určil jak dopad hypotermické perfuze na obsah ATP v játrech, tak mitochondriální poškození (FMN). Dále budou vyhodnoceny výsledky analýz perfuzátu (zejména FMN) z hlediska možného spojení s klinickými výsledky, výsledky hodnocení biopsií po reperfuzi aloštěpu a sérové ​​markery funkce aloštěpu, poranění a zánětlivé reakce, aby se určila jeho role v pre. - transplantační hodnocení životaschopnosti aloštěpu.