Duale hypothermische sauerstoffhaltige Maschinenperfusion bei Lebertransplantationen mit Allotransplantaten von Spendern nach Hirntod

Dies wird eine parallele, randomisierte, kontrollierte Studie zu den Auswirkungen einer endischämischen, hypothermischen, sauerstoffangereicherten Maschinenperfusion bei Lebertransplantationen von Spendern nach Hirntod sein. Die Patienten werden randomisiert entweder einer hypothermischen Perfusion oder einer einfachen Kühllagerung (Verhältnis 1:3) zugeteilt. Der primäre Endpunkt wird der Model for Early Graft Dysfunction (MEAF) Score sein, ein kürzlich validiertes kontinuierliches Maß der Allotransplantatfunktion in der frühen Phase nach der Lebertransplantation, berechnet anhand der Serum-Alanin-Transaminase (ALT)-Aktivität, dem international normalisierten Verhältnis für die Prothrombinzeit ( INR) und Serum-Bilirubin-Konzentration innerhalb der ersten 3 postoperativen Tage. In der ursprünglichen Studie betrug der mittlere MEAF-Score 5,01 mit einer Standardabweichung von 1,99. Die primäre Hypothese dieser Studie ist die Reduzierung des mittleren MEAF-Scores von 5 auf 3,5 unter Verwendung einer hypothermischen sauerstoffangereicherten Maschinenperfusion. Mit den Schwellenwerten für den Typ-I-Fehler von 0,05 und der Power von 0,90, einem Zuordnungsverhältnis von 1:3 und einer Standardabweichung von 1,99 beträgt die Anzahl der Patienten, die erforderlich sind, um einen solchen Unterschied zu erkennen, 26 in der hypothermischen Perfusionsgruppe und 78 in der einfachen Perfusionsgruppe Kühlhausgruppe (insgesamt 104). Die Einschlusskriterien umfassen ein Alter > 18 Jahre, eine Lebertransplantation von einem verstorbenen Spender und die Bereitstellung einer Einverständniserklärung. Ausschlusskriterien umfassen Spende nach Herztod und entweder reduziertes oder geteiltes Transplantat. Zu den sekundären Ergebnismessungen gehören das 2-Jahres-Überleben des Empfängers und des Transplantats, die 2-Jahres-Inzidenz von Gallenkomplikationen und Komplikationen in der 90-tägigen postoperativen Phase, klassifiziert nach Typ und Schweregrad gemäß dem Clavien-Dindo-Einstufungssystem.

Nach der Einverständniserklärung werden die Empfänger nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1:3 entweder der Gruppe mit hypothermischer Perfusion oder der Gruppe mit einfacher statischer Kältelagerung zugeteilt. In der Gruppe mit hypothermischer Perfusion werden Allotransplantate einer endischämischen hypothermischen sauerstoffhaltigen Perfusion bei 12 Grad Celsius sowohl durch die Leberarterie als auch durch die Pfortader nach einer Zeit der einfachen Kaltlagerung bei 4 Grad Celsius und unmittelbar vor der Implantation unterzogen. Die Perfusion dauert mindestens 2 Stunden und verlängert sich im Falle einer laufenden Hepatektomie, um die Transplantatimplantation unmittelbar nach der Perfusion durchzuführen. Zur Beurteilung der mikro- und makrovesikulären Steatose und des ATP-Gehalts werden zu Beginn und nach 2 Stunden Perfusion zwei Wedge-Allograft-Biopsien durchgeführt. Proben des Perfusats werden zu Beginn und alle 30 Minuten zur Beurteilung der Natrium-, Kalium- und Laktatkonzentration, des CO2-Partialdrucks und der FMN entnommen. Perfusattemperatur, portaler und arterieller Fluss sowie portaler und arterieller Widerstand werden während des Eingriffs genau überwacht. In der einfachen Kühllagergruppe werden die Allotransplantate von der Beschaffung bis zur Implantation in Perfusat bei 4 Grad Celsius gelagert. Am Ende der einfachen Kühllagerung wird eine Keilbiopsie zur Beurteilung der mikro- und makrovesikulären Steatose und des ATP-Gehalts entnommen. In beiden Gruppen wird das Allotransplantat während des Back-Table-Verfahrens mit 1 Liter Perfusat durch die Pfortader gespült. Am Ende der Spülung wird eine Perfusatprobe aus der rechten Lebervene zur Beurteilung der FMN- und Laktatkonzentration entnommen.

In beiden Gruppen werden klinische, anthropometrische und Labordaten vor der Transplantation gesammelt. Dazu gehören: Indikation zur Transplantation, Child-Turcotte-Pugh-Klassifikation, Vorhandensein einer Hepatitis-B- und -C-Virusinfektion, Modell für Lebererkrankung im Endstadium (MELD)-Score (ohne Ausnahmepunkte), Patientengewicht, -größe, Body-Mass-Index und Taillenumfang, Serumbilirubin, Kreatinin, Glukose- und Albuminkonzentration, INR und Serumaktivität von Transaminasen. Relevante Spender- und Beschaffungsdaten werden gesammelt, einschließlich Spenderalter, Größe, Body-Mass-Index, Todesursache, ethnische Zugehörigkeit, Natrium- und Bilirubinkonzentration im Serum, Transaminasenaktivität im Serum, INR und Extraktionszeit. Der Spenderrisikoindex wird in jedem Fall berechnet. Die Dauer der kalten Ischämie und mehrere intraoperative Parameter werden erfasst, darunter: Dauer der warmen Ischämie, intraoperative Transfusionen, Natrium- und Kaliumveränderungen im Serum, Auftreten eines Post-Reperfusionssyndroms und Dauer der Operation. Eine Wedge-Biopsie wird bei allen Patienten 90 Minuten nach der Portalreperfusion zur histologischen Beurteilung der Ischämie-Reperfusionsverletzung (Suzuki-Score), Apoptose, Endothelaktivierung (vWF und P-Selectin), Aktivierung der angeborenen Immunität (TLR4) , oxidative Verletzung ( MDA) und ATP-Gehalt. Blutproben werden unmittelbar vor der Reperfusion, 90 Minuten nach der Reperfusion und am ersten postoperativen Tag zur Beurteilung von proinflammatorischen Zytokinen (TNFα, IL-2, IL-10), Kernschäden (HMGB1, 8-OHdG) und Hepatozyten entnommen und Cholangiozytenschädigung (Transaminasen und GGT-Aktivität). Nach der Transplantation werden alle Patienten gemäß dem Protokoll des Zentrums streng überwacht, wobei die Serumaktivität von Transaminasen und GGTP, die Bilirubin- und Kreatininkonzentration und die INR zweimal täglich innerhalb der ersten 3 postoperativen Tage und täglich oder einmal alle 2-3 Tage bestimmt werden ( gemäß der klinischen Bewertung) danach. Alle Komplikationen, die während des 90. postoperativen Zeitraums auftreten, werden aufgezeichnet, einschließlich primärer Nichtfunktion, früher Allotransplantat-Dysfunktion, Gallenlecks, Abstoßungsepisoden und vaskulären Komplikationen. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus werden die Patienten gemäß dem Zentrumsprotokoll mit regelmäßigen Terminen in der Ambulanz alle 2 Wochen innerhalb der ersten 2 Monate nach der Transplantation, monatlich bis zu 6 Monaten, alle 2-3 Monate bis zu 1 Jahr nachbeobachtet , und danach alle 3-6 Monate. Das Auftreten aller Komplikationen, insbesondere Gallenkomplikationen, wird protokolliert. Beide Gruppen werden in Bezug auf primäre und sekundäre Ergebnismessungen, andere vordefinierte klinische Ergebnisse, Allotransplantatverletzung und ATP-Gehalt vor der Implantation und Anzeichen einer Ischämie-Reperfusionsverletzung, oxidative Schäden, Apoptose, ATP-Gehalt, Aktivierung der angeborenen Immunität, und endotheliale Aktivierung in Allotransplantatbiopsien nach Reperfusion. Zu den Vergleichen gehören auch die entzündungsfördernde Zytokinfreisetzung, zirkulierende Marker für Kernverletzungen und andere Labormarker für die Funktion und Verletzung von Allotransplantaten. Analysen von Perfusatproben und Allotransplantatbiopsien, die vor und nach der Reperfusion gewonnen wurden, sind geplant, um sowohl die Auswirkungen der hypothermischen Perfusion auf den hepatischen ATP-Gehalt als auch die mitochondriale Schädigung (FMN) zu bestimmen. Darüber hinaus werden die Ergebnisse von Perfusatanalysen (insbesondere FMN) auf eine mögliche Assoziation mit klinischen Ergebnismessungen, Ergebnissen der Bewertung von Allotransplantatbiopsien nach der Reperfusion und Serummarkern der Allotransplantatfunktion, Verletzung und Entzündungsreaktion ausgewertet, um ihre Rolle in der Prävalenz zu bestimmen - Transplantationsbewertung der Lebensfähigkeit des Allotransplantats.