Perfusion par machine oxygénée hypothermique double dans la transplantation hépatique à l'aide d'allogreffes provenant de donneurs après la mort cérébrale

Il s'agira d'une étude contrôlée randomisée parallèle sur les effets de la perfusion par machine oxygénée hypothermique en fin d'ischémie dans les transplantations hépatiques de donneurs après la mort cérébrale. Les patients seront randomisés pour recevoir soit une perfusion hypothermique, soit une simple chambre froide (ratio 1:3). Le critère d'évaluation principal sera un modèle de score de dysfonctionnement précoce du greffon (MEAF), une mesure continue récemment validée de la fonction de l'allogreffe dans la période précoce après la transplantation hépatique, calculée à l'aide de l'activité de l'alanine transaminase (ALT) sérique, du rapport normalisé international pour le temps de prothrombine ( INR) et la concentration sérique de bilirubine dans les 3 premiers jours postopératoires. Dans l'étude originale, le score MEAF moyen était de 5,01 avec un écart type de 1,99. L'hypothèse principale de cette étude est la réduction du score MEAF moyen de 5 à 3,5 en utilisant une machine de perfusion hypothermique oxygénée. Avec des seuils d'erreur de type I de 0,05 et une puissance de 0,90, respectivement, un rapport d'allocation de 1:3 et un écart type de 1,99, le nombre de patients requis pour détecter une telle différence est de 26 dans le groupe perfusion hypothermique et de 78 dans le groupe simple groupe frigorifique (104 au total). Les critères d'inclusion comprendront l'âge> 18 ans, la transplantation hépatique d'un donneur décédé et la fourniture d'un consentement éclairé. Les critères d'exclusion comprendront le don après décès cardiaque et le greffon réduit ou fractionné. Les critères de jugement secondaires incluront la survie du receveur et du greffon à 2 ans, l'incidence des complications biliaires à 2 ans et les complications dans la période postopératoire de 90 jours classées par type et leur gravité selon le système de classification de Clavien-Dindo.

Suite à la fourniture d'un consentement éclairé, les receveurs seront assignés au hasard dans un rapport de 1: 3 à un groupe de perfusion hypothermique ou à un groupe de stockage à froid statique simple. Dans le groupe de perfusion hypothermique, les allogreffes seront soumises à une perfusion oxygénée hypothermique en fin d'ischémie à 12 degrés Celsius à travers l'artère hépatique et la veine porte après une période de stockage au froid simple à 4 degrés Celsius et immédiatement avant l'implantation. La perfusion durera au moins 2 heures et la période sera prolongée en cas d'hépatectomie en cours, afin d'effectuer l'implantation du greffon immédiatement après la perfusion. Deux biopsies d'allogreffe en coin seront réalisées au début et après 2 heures de perfusion pour l'évaluation de la stéatose micro- et macrovésiculaire et du contenu en ATP. Des échantillons du perfusat seront prélevés au début et toutes les 30 minutes pour l'évaluation de la concentration de sodium, de potassium et de lactate, de la pression partielle de CO2 et de la FMN. La température du perfusat, le débit portal et artériel et la résistance portale et artérielle seront étroitement surveillés pendant la procédure. Dans le groupe de stockage à froid simple, les allogreffes seront stockées en perfusat à 4 degrés Celsius depuis le prélèvement jusqu'à l'implantation. A la fin de la chambre froide simple, une biopsie cunéiforme sera réalisée pour le bilan de la stéatose micro- et macrovésiculaire et du contenu en ATP. Dans les deux groupes, lors de la procédure de table arrière, l'allogreffe sera rincée avec 1 litre de perfusat à travers la veine porte. À la fin du rinçage, un échantillon de perfusat sera prélevé dans la veine hépatique droite pour évaluer la concentration de FMN et de lactate.

Dans les deux groupes, des données cliniques, anthropométriques et de laboratoire avant la transplantation seront recueillies. Cela comprend : l'indication de transplantation, la classification de Child-Turcotte-Pugh, la présence d'une infection par le virus de l'hépatite B et C, le score du modèle de maladie hépatique en phase terminale (MELD) (sans points d'exception), le poids, la taille, l'indice de masse corporelle du patient et tour de taille, bilirubine sérique, créatinine, concentration de glucose et d'albumine, INR et activité sérique des transaminases. Les données pertinentes sur les donneurs et les achats seront collectées, notamment l'âge, la taille, l'indice de masse corporelle, la cause du décès, l'origine ethnique, la concentration sérique de sodium et de bilirubine, l'activité sérique des transaminases, l'INR et le temps d'extraction. L'indice de risque du donneur sera calculé dans tous les cas. La durée de l'ischémie froide et plusieurs paramètres peropératoires seront recueillis, notamment : la durée de l'ischémie chaude, les transfusions peropératoires, les modifications sériques du sodium et du potassium, la survenue d'un syndrome post-reperfusion et la durée de l'opération. Une biopsie cunéiforme sera réalisée chez tous les patients 90 minutes après la reperfusion portale pour l'évaluation histologique de la lésion d'ischémie-reperfusion (score de Suzuki), de l'apoptose, de l'activation endothéliale (vWF et P-sélectine), de l'activation de l'immunité innée (TLR4), de la lésion oxydative ( MDA) et contenu ATP. Des échantillons de sang seront prélevés immédiatement avant la reperfusion, 90 minutes après la reperfusion et au premier jour postopératoire pour l'évaluation des cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL-2, IL-10), des dommages nucléaires (HMGB1, 8-OHdG) et des hépatocytes et lésion des cholangiocytes (transaminases et activité GGT). Après la transplantation, tous les patients seront suivis strictement selon le protocole du centre avec l'évaluation de l'activité sérique des transaminases et du GGTP, de la concentration de bilirubine et de créatinine, et de l'INR deux fois par jour dans les 3 premiers jours postopératoires et quotidiennement ou une fois tous les 2-3 jours ( selon l'évaluation clinique) par la suite. Toutes les complications survenant au cours de la période postopératoire de 90 minutes seront enregistrées, y compris la non-fonction primaire, le dysfonctionnement précoce de l'allogreffe, les fuites biliaires, les épisodes de rejet et les complications vasculaires. Après la sortie de l'hôpital, les patients seront suivis selon le protocole du centre avec des rendez-vous réguliers en clinique externe, toutes les 2 semaines dans les 2 premiers mois post-transplantation, tous les mois jusqu'à 6 mois, tous les 2-3 mois jusqu'à 1 an , puis tous les 3 à 6 mois. La survenue de toutes les complications, en particulier les complications biliaires, sera enregistrée. Les deux groupes seront comparés en ce qui concerne les mesures de résultats primaires et secondaires, d'autres résultats cliniques prédéfinis, les lésions de l'allogreffe et le contenu en ATP avant l'implantation, et les signes de lésions d'ischémie-reperfusion, de dommages oxydatifs, d'apoptose, de contenu en ATP, d'activation de l'immunité innée, et l'activation endothéliale dans les biopsies d'allogreffe après reperfusion. Les comparaisons incluront également la libération de cytokines pro-inflammatoires, les marqueurs circulants de lésion nucléaire et d'autres marqueurs de laboratoire de la fonction et de la lésion de l'allogreffe. Des analyses d'échantillons de perfusat et de biopsies d'allogreffes obtenues avant et après reperfusion sont prévues afin de déterminer à la fois l'impact de la perfusion hypothermique sur le contenu en ATP hépatique et les lésions mitochondriales (FMN). En outre, les résultats des analyses de perfusat (en particulier FMN) seront évalués pour une association potentielle avec les mesures de résultats cliniques, les résultats de l'évaluation des biopsies d'allogreffe post-reperfusion et les marqueurs sériques de la fonction d'allogreffe, des blessures et de la réponse inflammatoire afin de déterminer son rôle dans la pré -évaluation de la viabilité de l'allogreffe par greffe.