Dupla perfusão de máquina hipotérmica oxigenada em transplante de fígado usando aloenxertos de doadores após morte cerebral

Este será um estudo paralelo, randomizado e controlado sobre os efeitos da máquina de perfusão hipotérmica oxigenada isquêmica final em transplantes de fígado de doadores após morte encefálica. Os pacientes serão randomizados para perfusão hipotérmica ou armazenamento a frio simples (proporção de 1:3). O ponto final primário será o modelo para pontuação de disfunção precoce do enxerto (MEAF), uma medida contínua recentemente validada da função do aloenxerto no período inicial após o transplante de fígado, calculada usando a atividade sérica da alanina transaminase (ALT), razão normalizada internacional para o tempo de protrombina ( INR) e concentração sérica de bilirrubina nos 3 primeiros dias de pós-operatório. No estudo original, a pontuação média do MEAF foi de 5,01 com desvio padrão de 1,99. A hipótese primária deste estudo é a redução do escore médio do MEAF de 5 para 3,5 com o uso de máquina de perfusão hipotérmica oxigenada. Com limiares para erro tipo I de 0,05 e poder de 0,90, respectivamente, razão de alocação de 1:3 e desvio padrão de 1,99, o número de pacientes necessários para detectar tal diferença é de 26 no grupo de perfusão hipotérmica e 78 no grupo de perfusão simples grupo frigorífico (104 no total). Os critérios de inclusão incluirão idade > 18 anos, transplante de fígado de doador falecido e consentimento informado. Os critérios de exclusão incluirão doação após morte cardíaca e enxerto reduzido ou dividido. As medidas de resultados secundários incluirão a sobrevida do receptor e do enxerto em 2 anos, incidência de complicações biliares em 2 anos e complicações no período pós-operatório de 90 dias classificadas por tipo e sua gravidade de acordo com o sistema de classificação de Clavien-Dindo.

Após o fornecimento do consentimento informado, os receptores serão designados aleatoriamente em uma proporção de 1:3 para o grupo de perfusão hipotérmica ou para o grupo de armazenamento a frio estático simples. No grupo de perfusão hipotérmica, os aloenxertos serão submetidos a perfusão isquêmica final oxigenada a 12 graus Celsius através da artéria hepática e da veia porta após um período de armazenamento a frio simples a 4 graus Celsius e imediatamente antes do implante. A perfusão durará pelo menos 2 horas e o período será prolongado em caso de hepatectomia em curso, a fim de realizar a implantação do enxerto imediatamente após a perfusão. Duas biópsias de aloenxerto em cunha serão realizadas no início e após 2 horas de perfusão para avaliação de esteatose micro e macrovesicular e conteúdo de ATP. Amostras do perfusato serão coletadas no início e a cada 30 minutos para avaliação da concentração de sódio, potássio e lactato, pressão parcial de CO2 e FMN. A temperatura do perfusato, o fluxo portal e arterial e a resistência portal e arterial serão monitorados de perto durante o procedimento. No grupo de armazenamento refrigerado simples, os aloenxertos serão armazenados em perfusato a 4 graus Celsius desde a coleta até a implantação. Ao final do armazenamento refrigerado simples, uma biópsia em cunha será realizada para avaliação da esteatose micro e macrovesicular e do conteúdo de ATP. Em ambos os grupos durante o procedimento back-table, o aloenxerto será lavado com 1 litro de perfusato através da veia porta. Ao final do flushing, uma amostra do perfusato será retirada da veia hepática direita para avaliação do FMN e concentração de lactato.

Em ambos os grupos serão coletados dados clínicos, antropométricos e laboratoriais pré-transplante. Isso inclui: indicação para transplante, classificação de Child-Turcotte-Pugh, presença de infecção pelos vírus das hepatites B e C, pontuação do modelo para doença hepática terminal (MELD) (sem pontos de exceção), peso do paciente, altura, índice de massa corporal e circunferência da cintura, concentração sérica de bilirrubina, creatinina, glicose e albumina, INR e atividade sérica de transaminases. Dados relevantes de doadores e aquisição serão coletados, incluindo idade do doador, altura, índice de massa corporal, causa da morte, etnia, sódio sérico e concentração de bilirrubina, atividade sérica de transaminases, INR e tempo de extração. O índice de risco do doador será calculado em todos os casos. A duração da isquemia fria e vários parâmetros intraoperatórios serão coletados, incluindo: duração da isquemia quente, transfusões intraoperatórias, alterações séricas de sódio e potássio, ocorrência de síndrome pós-reperfusão e duração da operação. Uma biópsia em cunha será realizada em todos os pacientes 90 minutos após a reperfusão portal para avaliação histológica da lesão de isquemia-reperfusão (escore de Suzuki), apoptose, ativação endotelial (vWF e P-selectina), ativação da imunidade inata (TLR4), lesão oxidativa ( MDA) e conteúdo de ATP. Amostras de sangue serão coletadas imediatamente antes da reperfusão, 90 minutos após a reperfusão e no primeiro dia pós-operatório para avaliação de citocinas pró-inflamatórias (TNFα, IL-2, IL-10), danos nucleares (HMGB1, 8-OHdG) e hepatócitos e lesão de colangiócitos (atividade de transaminases e GGT). Após o transplante, todos os pacientes serão rigorosamente seguidos de acordo com o protocolo do centro com a avaliação da atividade sérica de transaminases e GGTP, concentração de bilirrubina e creatinina e INR duas vezes ao dia nos primeiros 3 dias de pós-operatório e diariamente ou uma vez a cada 2-3 dias ( de acordo com a avaliação clínica) posteriormente. Todas as complicações ocorridas durante o período pós-operatório de 90 serão registradas, incluindo não função primária, disfunção precoce do aloenxerto, vazamentos biliares, episódios de rejeição e complicações vasculares. Após a alta hospitalar, os pacientes serão acompanhados de acordo com o protocolo do centro com consultas regulares no ambulatório, a cada 2 semanas nos primeiros 2 meses pós-transplante, a cada mês até 6 meses, a cada 2-3 meses até 1 ano , e a cada 3-6 meses depois disso. A ocorrência de todas as complicações, particularmente complicações biliares, será registrada. Ambos os grupos serão comparados com relação às medidas de resultados primários e secundários, outros resultados clínicos pré-definidos, lesão do aloenxerto e conteúdo de ATP antes da implantação e sinais de lesão de isquemia-reperfusão, dano oxidativo, apoptose, conteúdo de ATP, ativação da imunidade inata, e ativação endotelial em biópsias de aloenxerto após reperfusão. As comparações também incluirão a liberação de citocinas pró-inflamatórias, marcadores circulantes de lesão nuclear e outros marcadores laboratoriais de função e lesão do aloenxerto. Análises de amostras de perfusato e biópsias de aloenxerto obtidas antes e depois da reperfusão estão planejadas para determinar o impacto da perfusão hipotérmica no conteúdo de ATP hepático e na lesão mitocondrial (FMN). Além disso, os resultados das análises de perfusato (particularmente FMN) serão avaliados quanto à associação potencial com medidas de resultados clínicos, resultados de avaliação de biópsias de aloenxerto pós-reperfusão e marcadores séricos de função, lesão e resposta inflamatória do aloenxerto, a fim de determinar seu papel na pré-reperfusão. -avaliação do transplante da viabilidade do aloenxerto.