Máquina de perfusión oxigenada hipotérmica dual en el trasplante de hígado utilizando aloinjertos de donantes después de la muerte cerebral

Este será un estudio paralelo, aleatorizado y controlado sobre los efectos de la máquina de perfusión hipotérmica oxigenada isquémica final en trasplantes de hígado de donantes después de la muerte cerebral. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a perfusión hipotérmica o almacenamiento en frío simple (proporción 1:3). El criterio principal de valoración será el modelo para la puntuación de disfunción temprana del injerto (MEAF), una medida continua validada recientemente de la función del aloinjerto en el período inicial después del trasplante de hígado, calculada utilizando la actividad de la alanina transaminasa sérica (ALT), la relación normalizada internacional para el tiempo de protrombina ( INR) y concentración de bilirrubina sérica dentro de los 3 primeros días postoperatorios. En el estudio original, la puntuación MEAF media fue de 5,01 con una desviación estándar de 1,99. La hipótesis principal de este estudio es la reducción de la puntuación media de MEAF de 5 a 3,5 utilizando una máquina de perfusión oxigenada hipotérmica. Con los umbrales de error tipo I de 0,05 y potencia de 0,90, respectivamente, proporción de asignación de 1:3 y una desviación estándar de 1,99, el número de pacientes necesarios para detectar dicha diferencia es de 26 en el grupo de perfusión hipotérmica y 78 en el de perfusión simple. grupo de cámaras frigoríficas (104 en total). Los criterios de inclusión comprenderán edad > 18 años, trasplante hepático de donante fallecido y consentimiento informado. Los criterios de exclusión comprenderán la donación después de la muerte cardíaca y el injerto reducido o dividido. Las medidas de resultado secundarias incluirán la supervivencia del injerto y del receptor a los 2 años, la incidencia de complicaciones biliares a los 2 años y las complicaciones en el período postoperatorio de 90 días clasificadas por tipo y gravedad según el sistema de clasificación de Clavien-Dindo.

Tras la prestación del consentimiento informado, los destinatarios se asignarán aleatoriamente en una proporción de 1:3 al grupo de perfusión hipotérmica o al grupo de almacenamiento en frío estático simple. En el grupo de perfusión hipotérmica, los aloinjertos se someterán a perfusión oxigenada hipotérmica isquémica final a 12 grados centígrados a través de la arteria hepática y la vena porta después de un período de almacenamiento en frío simple a 4 grados centígrados e inmediatamente antes de la implantación. La perfusión durará al menos 2 horas y el período se prolongará en caso de hepatectomía en curso, para poder realizar la implantación del injerto inmediatamente después de la perfusión. Se realizarán dos biopsias de aloinjerto en cuña al principio y después de 2 horas de perfusión para la evaluación de la esteatosis micro y macrovesicular y el contenido de ATP. Se tomarán muestras del perfundido al inicio y cada 30 minutos para la evaluación de la concentración de sodio, potasio, lactato, presión parcial de CO2 y FMN. La temperatura del perfundido, el flujo portal y arterial y la resistencia portal y arterial se controlarán de cerca durante el procedimiento. En el grupo de almacenamiento en frío simple, los aloinjertos se almacenarán en perfusión a 4 grados centígrados desde la obtención hasta la implantación. Al final del almacenamiento en frío simple, se tomará una biopsia en cuña para la evaluación de la esteatosis micro y macrovesicular y el contenido de ATP. En ambos grupos, durante el procedimiento de mesa posterior, el aloinjerto se enjuagará con 1 litro de perfusión a través de la vena porta. Al final del lavado, se tomará una muestra de perfusión de la vena hepática derecha para evaluar la concentración de FMN y lactato.

En ambos grupos se recogerán datos clínicos, antropométricos y de laboratorio previos al trasplante. Esto incluye: indicación de trasplante, clasificación de Child-Turcotte-Pugh, presencia de infección por el virus de la hepatitis B y C, puntuación modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) (sin puntos de excepción), peso del paciente, altura, índice de masa corporal y circunferencia de cintura, bilirrubina sérica, creatinina, concentración de glucosa y albúmina, INR y actividad sérica de transaminasas. Se recopilarán los datos relevantes del donante y la adquisición, incluida la edad del donante, la altura, el índice de masa corporal, la causa de la muerte, el origen étnico, la concentración sérica de sodio y bilirrubina, la actividad sérica de las transaminasas, el INR y el tiempo de extracción. En todos los casos se calculará el índice de riesgo del donante. Se recopilarán la duración de la isquemia fría y varios parámetros intraoperatorios, incluidos: la duración de la isquemia caliente, las transfusiones intraoperatorias, los cambios de sodio y potasio séricos, la aparición del síndrome posterior a la reperfusión y la duración de la operación. Se realizará una biopsia en cuña en todos los pacientes 90 minutos después de la reperfusión portal para la evaluación histológica de lesión por isquemia-reperfusión (puntuación de Suzuki), apoptosis, activación endotelial (vWF y P-selectina), activación de la inmunidad innata (TLR4), lesión oxidativa ( MDA) y contenido de ATP. Se recolectarán muestras de sangre inmediatamente antes de la reperfusión, 90 minutos después de la reperfusión y en el primer día postoperatorio para la evaluación de citocinas proinflamatorias (TNFα, IL-2, IL-10), daño nuclear (HMGB1, 8-OHdG) y hepatocito y Lesión de colangiocitos (actividad de transaminasas y GGT). Después del trasplante, todos los pacientes serán seguidos estrictamente de acuerdo con el protocolo del centro con la evaluación de la actividad sérica de las transaminasas y GGTP, la concentración de bilirrubina y creatinina, y el INR dos veces al día dentro de los primeros 3 días postoperatorios y diariamente o una vez cada 2-3 días ( según la evaluación clínica) a partir de entonces. Se registrarán todas las complicaciones que ocurran durante el período postoperatorio de 90 días, incluida la falta de función primaria, la disfunción temprana del aloinjerto, las fugas biliares, los episodios de rechazo y las complicaciones vasculares. Después del alta hospitalaria, los pacientes serán seguidos de acuerdo con el protocolo del centro con citas regulares en la consulta externa, cada 2 semanas dentro de los primeros 2 meses posteriores al trasplante, cada mes hasta los 6 meses, cada 2-3 meses hasta 1 año , y cada 3-6 meses a partir de entonces. Se registrará la ocurrencia de todas las complicaciones, particularmente las complicaciones biliares. Ambos grupos se compararán con respecto a las medidas de resultado primarias y secundarias, otros resultados clínicos predefinidos, lesión del aloinjerto y contenido de ATP antes de la implantación, y signos de lesión por isquemia-reperfusión, daño oxidativo, apoptosis, contenido de ATP, activación de la inmunidad innata, y activación endotelial en biopsias de aloinjertos después de la reperfusión. Las comparaciones también incluirán la liberación de citoquinas proinflamatorias, marcadores circulantes de lesión nuclear y otros marcadores de laboratorio de función y lesión del aloinjerto. Se planean análisis de muestras de perfusión y biopsias de aloinjertos obtenidas antes y después de la reperfusión para determinar el impacto de la perfusión hipotérmica en el contenido de ATP hepático y la lesión mitocondrial (FMN). Además, los resultados de los análisis de perfusión (particularmente FMN) se evaluarán en busca de una posible asociación con las medidas de resultados clínicos, los resultados de la evaluación de biopsias de aloinjertos posteriores a la reperfusión y los marcadores séricos de la función del aloinjerto, la lesión y la respuesta inflamatoria para determinar su papel en la pre. -evaluación del trasplante de la viabilidad del aloinjerto.