Dobbelt hypotermisk oksygenert maskinperfusjon ved levertransplantasjon ved bruk av allografts fra givere etter hjernedød

Dette vil være en parallell, randomisert kontrollert studie på effekten av end-iskemisk hypotermisk oksygenert maskinperfusjon ved levertransplantasjoner fra donorer etter hjernedød. Pasienter vil bli randomisert til enten hypoterm perfusjon eller enkel kjølelagring (1:3-forhold). Det primære endepunktet vil være modell for tidlig graftdysfunksjon (MEAF), et nylig validert kontinuerlig mål på allograftfunksjon i den tidlige perioden etter levertransplantasjon, beregnet ved bruk av serum alanintransaminase (ALT) aktivitet, internasjonalt normalisert forhold for protrombintid ( INR), og serumbilirubinkonsentrasjon innen 3 første postoperative dager. I den opprinnelige studien var gjennomsnittlig MEAF-score 5,01 med et standardavvik på 1,99. Den primære hypotesen i denne studien er reduksjon av gjennomsnittlig MEAF-score fra 5 til 3,5 ved bruk av hypotermisk oksygenert maskinperfusjon. Med tersklene for type I feil på henholdsvis 0,05 og kraft på 0,90, 1:3 allokeringsforhold, og et standardavvik på 1,99, er antallet pasienter som kreves for å oppdage en slik forskjell 26 i den hypotermiske perfusjonsgruppen og 78 i den enkle kjølelagergruppe (104 totalt). Inklusjonskriteriene vil omfatte alder >18 år, levertransplantasjon av avdød donor og informert samtykke. Eksklusjonskriterier vil omfatte donasjon etter hjertedød og enten redusert eller delt graft. Sekundære utfallsmål vil inkludere 2-års resipient- og graftoverlevelse, 2-års forekomst av gallekomplikasjoner og komplikasjoner i den 90-dagers postoperative perioden klassifisert etter type og deres alvorlighetsgrad i henhold til Clavien-Dindo graderingssystemet.

Etter å ha gitt informert samtykke, vil mottakerne bli tilfeldig tildelt i et 1:3-forhold til enten hypoterm perfusjonsgruppe eller enkel statisk kjølelagringsgruppe. I den hypotermiske perfusjonsgruppen vil allografter bli utsatt for end-iskemisk hypotermisk oksygenert perfusjon ved 12 grader Celsius gjennom både leverarterie og portvene etter en periode med enkel kjølelagring ved 4 grader Celsius og rett før implantasjon. Perfusjonen vil vare i minst 2 timer og perioden vil forlenges ved pågående hepatektomi, for å kunne utføre graftimplantasjon umiddelbart etter perfusjon. To kile-allograftbiopsier vil bli utført i begynnelsen og etter 2 timers perfusjon for vurdering av mikro- og makrovesikulær steatose og ATP-innhold. Prøver av perfusatet vil bli tatt i begynnelsen og hvert 30. minutt for vurdering av natrium-, kalium- og laktatkonsentrasjon, CO2-partialtrykk og FMN. Perfusattemperatur, portal- og arteriell strømning, og portal- og arteriell motstand vil bli nøye overvåket under prosedyren. I den enkle kjølelagergruppen vil allograftene lagres i perfusat ved 4 grader Celsius fra anskaffelse til implantasjon. På slutten av enkel kjølelagring vil det bli tatt en kilebiopsi for vurdering av mikro- og makrovesikulær steatose og ATP-innhold. I begge gruppene under bakbordsprosedyren vil allograften skylles med 1 liter perfusat gjennom portvenen. Ved slutten av spylingen vil en prøve av perfusat bli tatt fra høyre levervene for vurdering av FMN og laktatkonsentrasjon.

I begge grupper vil det samles inn kliniske, antropometriske og laboratoriedata før transplantasjon. Dette inkluderer: indikasjon for transplantasjon, Child-Turcotte-Pugh-klassifisering, tilstedeværelse av hepatitt B- og C-virusinfeksjon, modell for sluttstadium leversykdom (MELD) score (uten unntakspoeng), pasientvekt, høyde, kroppsmasseindeks og midjeomkrets, serumbilirubin, kreatinin, glukose- og albuminkonsentrasjon, INR og serumaktivitet til transaminaser. Relevante donor- og anskaffelsesdata vil bli samlet inn, inkludert donoralder, høyde, kroppsmasseindeks, dødsårsak, etnisitet, serumnatrium- og bilirubinkonsentrasjon, serumaktivitet av transaminaser, INR og ekstraksjonstid. Giverrisikoindeksen vil bli beregnet i hvert enkelt tilfelle. Varighet av kald iskemi og flere intraoperative parametere vil bli samlet inn, inkludert: varighet av varm iskemi, intraoperative transfusjoner, serumnatrium- og kaliumforandringer, forekomst av post-reperfusjonssyndrom og operasjonsvarighet. En kilebiopsi vil bli utført hos alle pasienter 90 minutter etter portalreperfusjon for histologisk vurdering av iskemi-reperfusjonsskade (Suzuki-score), apoptose, endotelaktivering (vWF og P-selektin), aktivering av medfødt immunitet (TLR4), oksidativ skade ( MDA), og ATP-innhold. Blodprøver vil bli tatt rett før reperfusjon, 90 minutter etter reperfusjon, og første postoperative dag for vurdering av proinflammatoriske cytokiner (TNFα, IL-2, IL-10), kjerneskade (HMGB1, 8-OHdG) og hepatocytt og kolangiocyttskade (transaminaser og GGT-aktivitet). Etter transplantasjon vil alle pasienter følges strengt i henhold til senterprotokollen med vurdering av serumaktivitet av transaminaser og GGTP, bilirubin og kreatininkonsentrasjon, og INR to ganger daglig i løpet av de første 3 postoperative dagene og daglig eller en gang hver 2.-3. dag ( i henhold til den kliniske vurderingen) deretter. Alle komplikasjoner som oppstår i løpet av den 90-postoperative perioden vil bli registrert, inkludert primær ikke-funksjon, tidlig allograft-dysfunksjon, gallelekkasjer, avstøtningsepisoder og vaskulære komplikasjoner. Etter sykehusutskrivning vil pasientene følges opp etter senterprotokollen med faste avtaler i poliklinikken, hver 2. uke innen første 2 måneder etter transplantasjon, hver måned inntil 6 måneder, hver 2.-3. måned inntil 1 år. , og deretter hver 3.-6. måned. Forekomst av alle komplikasjoner, spesielt biliære komplikasjoner, vil bli registrert. Begge gruppene vil bli sammenlignet med hensyn til primære og sekundære utfallsmål, andre forhåndsdefinerte kliniske utfall, allograftskade og ATP-innhold før implantasjon, og tegn på iskemi-reperfusjonsskade, oksidativ skade, apoptose, ATP-innhold, aktivering av medfødt immunitet, og endotelaktivering i allograftbiopsier etter reperfusjon. Sammenligninger vil også inkludere pro-inflammatorisk cytokinfrigjøring, sirkulerende markører for nukleær skade og andre laboratoriemarkører for allograftfunksjon og -skade. Analyser av perfusatprøver og allograftbiopsier oppnådd før og etter reperfusjon er planlagt for å bestemme både virkningen av hypoterm perfusjon på hepatisk ATP-innhold og mitokondriell skade (FMN). Videre vil resultater av perfusatanalyser (spesielt FMN) bli evaluert for potensiell assosiasjon med kliniske utfallsmål, resultater av post-reperfusjon allograft biopsier vurdering, og serum markører for allograft funksjon, skade og inflammatorisk respons for å bestemme dens rolle i pre-reperfusjon. -transplantasjon vurdering av allograft levedyktighet.