Kaksoishypoterminen hapetettu koneperfuusio maksansiirrossa käyttämällä luovuttajien allografteja aivokuoleman jälkeen

Tämä on rinnakkainen, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka koskee lopun iskeemisen hypotermisen hapetetun koneen perfuusion vaikutuksia luovuttajien maksansiirroissa aivokuoleman jälkeen. Potilaat satunnaistetaan joko hypotermiseen perfuusioon tai yksinkertaiseen kylmäsäilytykseen (suhde 1:3). Ensisijainen päätepiste on varhaisen siirteen toimintahäiriön (MEAF) pisteytysmalli, äskettäin validoitu jatkuva allograftin toiminnan mittaus alkuvaiheessa maksansiirron jälkeen, laskettuna seerumin alaniinitransaminaasiaktiivisuuden (ALT) avulla, kansainvälisellä normalisoidulla protrombiiniajan suhteella ( INR) ja seerumin bilirubiinipitoisuus kolmen ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän aikana. Alkuperäisessä tutkimuksessa keskimääräinen MEAF-pistemäärä oli 5,01 ja keskihajonta 1,99. Tämän tutkimuksen ensisijainen hypoteesi on keskimääräisen MEAF-pistemäärän alentaminen 5:stä 3,5:een käyttämällä hypotermistä hapetettua koneperfuusiota. Tyypin I virheen kynnysarvoilla 0,05 ja teholla 0,90, allokaatiosuhteella 1:3 ja keskihajonnan ollessa 1,99, tällaisen eron havaitsemiseen tarvittava potilasmäärä on 26 hypotermisessä perfuusioryhmässä ja 78 yksinkertaisessa perfuusioryhmässä. kylmävarastoryhmä (yhteensä 104). Osallistumiskriteereitä ovat yli 18-vuotias ikä, kuolleen luovuttajan maksansiirto ja tietoisen suostumuksen antaminen. Poissulkemiskriteerit sisältävät luovutuksen sydänkuoleman jälkeen ja joko pienentyneen tai jaetun siirteen. Toissijaisiin tulosmittauksiin kuuluvat vastaanottajan ja siirteen eloonjääminen 2 vuoden ajalta, sappikomplikaatioiden 2 vuoden ilmaantuvuus ja komplikaatiot 90 päivän leikkauksen jälkeisessä jaksossa luokiteltuna tyypin ja vakavuuden mukaan Clavien-Dindo-luokitusjärjestelmän mukaan.

Tietoisen suostumuksen antamisen jälkeen vastaanottajat jaetaan satunnaisesti suhteessa 1:3 joko hypotermiseen perfuusioryhmään tai yksinkertaiseen staattiseen kylmävarastointiryhmään. Hypotermisessä perfuusioryhmässä allograftit altistetaan iskeemiselle hypotermiselle happipitoiselle perfuusiolle 12 celsiusasteessa sekä maksavaltimon että porttilaskimon kautta yksinkertaisen kylmäsäilytyksen jälkeen 4 celsiusasteessa ja välittömästi ennen implantointia. Perfuusio kestää vähintään 2 tuntia ja jaksoa pidennetään meneillään olevan maksan poiston yhteydessä, jotta siirrännäinen implantaatio voidaan suorittaa välittömästi perfuusion jälkeen. Kaksi kiila-allograftibiopsiaa suoritetaan perfuusion alussa ja 2 tunnin kuluttua perfuusion mikro- ja makrovesikulaarisen steatoosin ja ATP-pitoisuuden arvioimiseksi. Perfusaatista otetaan näytteitä alussa ja 30 minuutin välein natrium-, kalium- ja laktaattipitoisuuden, CO2:n osapaineen ja FMN:n arvioimiseksi. Perfusaatin lämpötilaa, portaalin ja valtimoiden virtausta sekä portaalin ja valtimoiden vastusta seurataan tarkasti toimenpiteen aikana. Yksinkertaisessa kylmäsäilytysryhmässä allograftit säilytetään perfusaatissa 4 celsiusasteessa hankinnasta implantaatioon asti. Yksinkertaisen kylmäsäilytyksen päätyttyä otetaan kiilabiopsia mikro- ja makrovesikulaarisen steatoosin ja ATP-pitoisuuden arvioimiseksi. Molemmissa ryhmissä takapöytätoimenpiteen aikana allografti huuhdellaan 1 litralla perfusaattia porttilaskimon kautta. Huuhtelun lopussa perfusaattinäyte otetaan oikeasta maksalaskimosta FMN- ja laktaattipitoisuuden arvioimiseksi.

Molemmissa ryhmissä kerätään kliinisiä, antropometrisiä ja laboratoriotietoja ennen siirtoa. Tämä sisältää: siirtoaiheet, Child-Turcotte-Pugh-luokitus, hepatiitti B- ja C-virusinfektion esiintyminen, loppuvaiheen maksasairauden (MELD) pistemäärän malli (poikkeuksetta pisteet), potilaan paino, pituus, painoindeksi ja vyötärön ympärysmitta, seerumin bilirubiini, kreatiniini, glukoosi- ja albumiinipitoisuus, INR ja seerumin transaminaasien aktiivisuus. Kerätään asiaankuuluvat luovuttajan ja hankinnan tiedot, mukaan lukien luovuttajan ikä, pituus, painoindeksi, kuolinsyy, etnisyys, seerumin natrium- ja bilirubiinipitoisuus, seerumin transaminaasien aktiivisuus, INR ja uuttoaika. Luovuttajien riskiindeksi lasketaan joka tapauksessa. Kylmän iskemian kesto ja useita intraoperatiivisia parametreja kerätään, mukaan lukien: lämpimän iskemian kesto, intraoperatiiviset verensiirrot, seerumin natrium- ja kaliummuutokset, post-reperfuusio-oireyhtymän esiintyminen ja leikkauksen kesto. Kaikille potilaille tehdään kiilabiopsia 90 minuuttia portaalireperfuusion jälkeen iskemia-reperfuusiovaurion (Suzuki-pistemäärä), apoptoosin, endoteelin aktivaation (vWF ja P-selektiini), synnynnäisen immuniteetin aktivoitumisen (TLR4) ja oksidatiivisen vaurion histologista arviointia varten. MDA) ja ATP-sisältöä. Verinäytteet otetaan välittömästi ennen reperfuusiota, 90 minuuttia reperfuusion jälkeen ja ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä proinflammatoristen sytokiinien (TNFα, IL-2, IL-10), tumavaurion (HMGB1, 8-OHdG) ja hepatosyyttien ja kolangiosyyttivauriot (transaminaasit ja GGT-aktiivisuus). Siirron jälkeen kaikkia potilaita seurataan tiukasti keskusprotokollan mukaisesti arvioimalla seerumin transaminaasi- ja GGTP-aktiivisuus, bilirubiini- ja kreatiniinipitoisuus sekä INR kahdesti vuorokaudessa kolmen ensimmäisen leikkauksen jälkeisenä päivänä ja päivittäin tai kerran 2-3 päivässä ( kliinisen arvion mukaan) sen jälkeen. Kaikki 90 leikkauksen jälkeisen jakson aikana ilmenevät komplikaatiot, mukaan lukien primaarinen toimimattomuus, varhainen allograftin toimintahäiriö, sappivuodot, hylkimisjaksot ja verisuonikomplikaatiot, kirjataan. Sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilaita seurataan keskusprotokollan mukaisesti säännöllisillä vastaanotoilla poliklinikalla, 2 viikon välein ensimmäisten 2 kuukauden aikana transplantaation jälkeen, kuukausittain 6 kuukauteen asti, 2-3 kuukauden välein 1 vuoteen asti ja sen jälkeen 3-6 kuukauden välein. Kaikkien komplikaatioiden, erityisesti sapen komplikaatioiden, esiintyminen kirjataan. Molempia ryhmiä verrataan primaaristen ja toissijaisten tulosmittausten, muiden ennalta määriteltyjen kliinisten tulosten, allograftin vaurion ja ATP-pitoisuuden ennen implantaatiota sekä iskemia-reperfuusiovaurion merkkien, oksidatiivisen vaurion, apoptoosin, ATP-pitoisuuden, synnynnäisen immuniteetin aktivoitumisen, ja endoteelin aktivaatio allograftibiopsioissa reperfuusion jälkeen. Vertailut sisältävät myös pro-inflammatorisen sytokiinin vapautumisen, verenkierrossa olevat ydinvaurion markkerit ja muut allograftin toiminnan ja vaurion laboratoriomarkkerit. Ennen ja jälkeen reperfuusiota saatujen perfusaattinäytteiden ja allograftibiopsioiden analyysit suunnitellaan, jotta voidaan määrittää sekä hypotermisen perfuusion vaikutus maksan ATP-pitoisuuteen että mitokondriovaurio (FMN). Lisäksi perfusaattianalyysien (erityisesti FMN) tuloksista arvioidaan mahdollinen yhteys kliinisten tulosmittausten, reperfuusion jälkeisten allograftibiopsioiden arvioinnin tuloksiin ja allograftin toiminnan, vaurion ja tulehdusvasteen seerumimarkkereihin, jotta voidaan määrittää niiden rooli ennen -siirtosiirteen elinkelpoisuuden arviointi.