Dual hypothermische geoxygeneerde machinale perfusie bij levertransplantatie met behulp van allotransplantaten van donoren na hersendood

Dit wordt een parallelle, gerandomiseerde, gecontroleerde studie naar de effecten van end-ischemische hypothermische geoxygeneerde machinale perfusie bij levertransplantaties van donoren na hersendood. Patiënten worden gerandomiseerd naar hypothermische perfusie of eenvoudige koude opslag (verhouding 1:3). Het primaire eindpunt zal het model zijn voor de Early Graft Disfunction (MEAF)-score, een recent gevalideerde continue meting van de allograftfunctie in de vroege periode na levertransplantatie, berekend met behulp van serum-alaninetransaminase (ALT)-activiteit, internationaal genormaliseerde ratio voor protrombinetijd ( INR) en serumbilirubineconcentratie binnen 3 eerste postoperatieve dagen. In de oorspronkelijke studie was de gemiddelde MEAF-score 5,01 met een standaarddeviatie van 1,99. De primaire hypothese van deze studie is verlaging van de gemiddelde MEAF-score van 5 naar 3,5 met behulp van onderkoelde geoxygeneerde machinale perfusie. Met de drempels voor type I-fout van respectievelijk 0,05 en power van 0,90, een toewijzingsverhouding van 1:3 en een standaarddeviatie van 1,99, is het aantal patiënten dat nodig is om een ​​dergelijk verschil te detecteren 26 in de hypothermische perfusiegroep en 78 in de enkelvoudige perfusiegroep. koelcelgroep (104 in totaal). De inclusiecriteria omvatten leeftijd >18 jaar, levertransplantatie van een overleden donor en het verstrekken van geïnformeerde toestemming. Uitsluitingscriteria omvatten donatie na hartdood en een gereduceerd of gesplitst transplantaat. Secundaire uitkomstmaten omvatten 2-jaars overleving van ontvanger en transplantaat, 2-jaars incidentie van galcomplicaties en complicaties in de 90-dagen postoperatieve periode geclassificeerd naar type en hun ernst volgens het Clavien-Dindo beoordelingssysteem.

Na het geven van geïnformeerde toestemming worden de ontvangers willekeurig toegewezen in een verhouding van 1:3 aan een hypothermische perfusiegroep of een eenvoudige statische koude-opslaggroep. In de hypothermische perfusiegroep zullen allotransplantaten worden onderworpen aan eind-ischemische hypothermische geoxygeneerde perfusie bij 12 graden Celsius door zowel de leverslagader als de poortader na een periode van eenvoudige koude opslag bij 4 graden Celsius en onmiddellijk voorafgaand aan de implantatie. De perfusie duurt minimaal 2 uur en de periode wordt verlengd in geval van een lopende hepatectomie, om de implantatie van het transplantaat onmiddellijk na de perfusie uit te voeren. Aan het begin en na 2 uur perfusie zullen twee wiggentransplantaatbiopten worden uitgevoerd voor de beoordeling van micro- en macrovesiculaire steatose en ATP-gehalte. Aan het begin en elke 30 minuten worden monsters van het perfusaat genomen voor de beoordeling van de natrium-, kalium- en lactaatconcentratie, de partiële CO2-druk en FMN. Perfusaattemperatuur, portale en arteriële flow en portale en arteriële weerstand zullen tijdens de procedure nauwlettend worden gevolgd. In de eenvoudige koude opslaggroep worden de allotransplantaten vanaf de verkrijging tot de implantatie in perfusaat bij 4 graden Celsius bewaard. Aan het einde van de eenvoudige koude opslag wordt een wigbiopsie genomen voor de beoordeling van micro- en macrovesiculaire steatose en ATP-gehalte. In beide groepen wordt tijdens de back-table-procedure het transplantaat gespoeld met 1 liter perfusaat via de poortader. Aan het einde van het spoelen wordt een monster perfusaat uit de rechter leverader genomen voor beoordeling van FMN en lactaatconcentratie.

In beide groepen zullen klinische, antropometrische en laboratorium pre-transplantatiegegevens worden verzameld. Dit omvat: indicatie voor transplantatie, Child-Turcotte-Pugh-classificatie, aanwezigheid van hepatitis B- en C-virusinfectie, model voor eindstadium leverziekte (MELD)-score (zonder uitzonderingspunten), gewicht, lengte, body mass index en tailleomtrek, serumbilirubine, creatinine, glucose- en albumineconcentratie, INR en serumactiviteit van transaminasen. Relevante donor- en verkrijgingsgegevens zullen worden verzameld, waaronder donorleeftijd, lengte, body mass index, doodsoorzaak, etniciteit, serumnatrium- en bilirubineconcentratie, serumactiviteit van transaminasen, INR en extractietijd. In alle gevallen wordt de donorrisico-index berekend. Duur van koude ischemie en verschillende intraoperatieve parameters zullen worden verzameld, waaronder: duur van warme ischemie, intraoperatieve transfusies, serumnatrium- en kaliumveranderingen, optreden van post-reperfusiesyndroom en duur van de operatie. 90 minuten na portale reperfusie zal bij alle patiënten een wigbiopsie worden uitgevoerd voor histologische beoordeling van ischemie-reperfusieschade (Suzuki-score), apoptose, endotheliale activering (vWF en P-selectine), activering van aangeboren immuniteit (TLR4), oxidatieve verwonding ( MDA) en ATP-inhoud. Bloedmonsters worden genomen onmiddellijk voorafgaand aan reperfusie, 90 minuten na reperfusie en op de eerste postoperatieve dag voor de beoordeling van pro-inflammatoire cytokines (TNFα, IL-2, IL-10), nucleaire schade (HMGB1, 8-OHdG) en hepatocyt- en cholangiocytenbeschadiging (transaminasen en GGT-activiteit). Na transplantatie zullen alle patiënten strikt worden gevolgd volgens het centrumprotocol met de beoordeling van de serumactiviteit van transaminasen en GGTP, bilirubine- en creatinineconcentratie en INR tweemaal daags binnen de eerste 3 postoperatieve dagen en dagelijks of eens in de 2-3 dagen ( volgens de klinische beoordeling) daarna. Alle complicaties die optreden tijdens de 90-postoperatieve periode zullen worden geregistreerd, inclusief primaire niet-functie, vroege allograft-disfunctie, gallekkage, afstotingsepisodes en vasculaire complicaties. Na ontslag uit het ziekenhuis worden patiënten opgevolgd volgens het centrumprotocol met regelmatige afspraken in de polikliniek, elke 2 weken binnen de eerste 2 maanden na transplantatie, elke maand tot 6 maanden, elke 2-3 maanden tot 1 jaar , en daarna elke 3-6 maanden. Het optreden van alle complicaties, met name galcomplicaties, zal worden geregistreerd. Beide groepen zullen worden vergeleken met betrekking tot primaire en secundaire uitkomstmaten, andere vooraf gedefinieerde klinische uitkomsten, allotransplantaatletsel en ATP-gehalte vóór implantatie, en tekenen van ischemie-reperfusieletsel, oxidatieve schade, apoptose, ATP-gehalte, activering van aangeboren immuniteit, en endotheliale activatie in allotransplantaatbiopten na reperfusie. Vergelijkingen omvatten ook pro-inflammatoire cytokine-afgifte, circulerende markers van nucleair letsel en andere laboratoriummarkers van allograftfunctie en letsel. Analyses van perfusaatmonsters en allotransplantaatbiopten verkregen voor en na reperfusie zijn gepland om zowel de impact van hypothermische perfusie op het ATP-gehalte in de lever als op mitochondriaal letsel (FMN) te bepalen. Verder zullen de resultaten van perfusaatanalyses (met name FMN) worden geëvalueerd op mogelijke associatie met klinische uitkomstmaten, resultaten van beoordeling van allograftbiopten na reperfusie, en serummarkers van allograftfunctie, letsel en ontstekingsreactie om de rol ervan in de preoperatieve respons te bepalen. - transplantatiebeoordeling van de levensvatbaarheid van allotransplantaten.