Двойная гипотермическая оксигенированная машинная перфузия при трансплантации печени с использованием аллотрансплантатов от доноров после смерти мозга

Это будет параллельное рандомизированное контролируемое исследование эффектов конечно-ишемической гипотермической оксигенированной перфузии при трансплантации печени от доноров после смерти мозга. Пациенты будут рандомизированы либо для гипотермической перфузии, либо для простого хранения в холодильнике (соотношение 1:3). Первичной конечной точкой будет модель оценки ранней дисфункции трансплантата (MEAF), недавно подтвержденная непрерывная мера функции аллотрансплантата в раннем периоде после трансплантации печени, рассчитанная с использованием активности аланинтрансаминазы (АЛТ) в сыворотке крови, международного нормализованного отношения протромбинового времени. МНО) и концентрации билирубина в сыворотке крови в первые 3 дня после операции. В исходном исследовании средний балл MEAF составлял 5,01 при стандартном отклонении 1,99. Основной гипотезой этого исследования является снижение среднего балла MEAF с 5 до 3,5 при использовании гипотермической оксигенированной перфузии. При пороговых значениях ошибки I типа 0,05 и мощности 0,90 соответственно, соотношении распределения 1:3 и стандартном отклонении 1,99 количество пациентов, необходимое для выявления такой разницы, составляет 26 в группе с гипотермической перфузией и 78 в группе с простой перфузией. группа холодного хранения (всего 104). Критерии включения будут включать возраст > 18 лет, трансплантацию печени от умершего донора и предоставление информированного согласия. Критерии исключения будут включать донорство после сердечной смерти и редуцированный или расщепленный трансплантат. Вторичные показатели исхода будут включать 2-летнюю выживаемость реципиента и трансплантата, 2-летнюю частоту билиарных осложнений и осложнений в 90-дневный послеоперационный период, классифицированных по типу и их тяжести в соответствии с системой классификации Clavien-Dindo.

После предоставления информированного согласия реципиенты будут случайным образом распределены в соотношении 1:3 либо в группу гипотермической перфузии, либо в группу простого статического хранения в холодильнике. В группе гипотермической перфузии аллотрансплантаты будут подвергнуты конечно-ишемической гипотермической оксигенированной перфузии при 12°С через печеночную артерию и воротную вену после периода простого холодового хранения при 4°С и непосредственно перед имплантацией. Перфузия продлится не менее 2 часов, и этот период будет продлен в случае продолжающейся гепатэктомии, чтобы выполнить имплантацию трансплантата сразу после перфузии. В начале и через 2 часа перфузии будут выполнены две клиновидные биопсии аллотрансплантата для оценки микро- и макровезикулярного стеатоза и содержания АТФ. Образцы перфузата будут браться в начале и каждые 30 минут для оценки концентрации натрия, калия и лактата, парциального давления CO2 и FMN. Во время процедуры тщательно контролируют температуру перфузата, портальный и артериальный кровоток, а также портальное и артериальное сопротивление. В группе простого холодного хранения аллотрансплантаты будут храниться в перфузате при температуре 4 градуса Цельсия с момента получения до имплантации. В конце простого холодового хранения будет взята клиновидная биопсия для оценки микро- и макровезикулярного стеатоза и содержания АТФ. В обеих группах во время процедуры обратного стола аллотрансплантат будет промыт 1 литром перфузата через воротную вену. В конце промывки будет взят образец перфузата из правой печеночной вены для оценки FMN и концентрации лактата.

В обеих группах будут собраны клинические, антропометрические и лабораторные данные до трансплантации. Сюда входят: показания к трансплантации, классификация Чайлда-Теркотта-Пью, наличие вирусной инфекции гепатита В и С, модель оценки терминальной стадии заболевания печени (MELD) (без исключений), вес пациента, рост, индекс массы тела и окружность талии, сывороточный билирубин, креатинин, концентрация глюкозы и альбумина, МНО и сывороточная активность трансаминаз. Будут собраны соответствующие данные о донорах и закупках, включая возраст донора, рост, индекс массы тела, причину смерти, этническую принадлежность, концентрацию натрия и билирубина в сыворотке, активность трансаминаз в сыворотке, МНО и время экстракции. В каждом случае будет рассчитываться индекс донорского риска. Будет собрана продолжительность холодовой ишемии и несколько интраоперационных параметров, в том числе: продолжительность теплой ишемии, интраоперационные переливания, изменения натрия и калия в сыворотке, возникновение постреперфузионного синдрома и продолжительность операции. Клиновая биопсия будет выполнена у всех пациентов через 90 минут после портальной реперфузии для гистологической оценки ишемически-реперфузионного повреждения (шкала Suzuki), апоптоза, активации эндотелия (vWF и P-селектин), активации врожденного иммунитета (TLR4), окислительного повреждения ( МДА) и содержание АТФ. Образцы крови будут собираться непосредственно перед реперфузией, через 90 минут после реперфузии и в первый послеоперационный день для оценки провоспалительных цитокинов (TNFα, IL-2, IL-10), ядерных повреждений (HMGB1, 8-OHdG) и гепатоцитов и повреждение холангиоцитов (активность трансаминаз и ГГТ). После трансплантации все пациенты будут находиться под строгим наблюдением в соответствии с протоколом центра с оценкой активности трансаминаз и ГГТП в сыворотке крови, концентрации билирубина и креатинина, МНО два раза в сутки в течение первых 3 послеоперационных дней и ежедневно или один раз в 2-3 дня ( в соответствии с клинической оценкой) после этого. Будут зарегистрированы все осложнения, возникающие в течение 90-послеоперационного периода, в том числе первичная нефункция, ранняя дисфункция аллотрансплантата, билиарная утечка, эпизоды отторжения и сосудистые осложнения. После выписки из стационара пациенты будут находиться под наблюдением по протоколу центра с регулярными приемами в поликлинике, каждые 2 недели в течение первых 2 месяцев после трансплантации, ежемесячно до 6 месяцев, каждые 2-3 месяца до 1 года. и далее каждые 3-6 мес. Возникновение всех осложнений, особенно билиарных осложнений, будет зарегистрировано. Обе группы будут сравниваться в отношении первичных и вторичных исходов, других заранее определенных клинических исходов, повреждения аллотрансплантата и содержания АТФ до имплантации, а также признаков ишемически-реперфузионного повреждения, окислительного повреждения, апоптоза, содержания АТФ, активации врожденного иммунитета, и активация эндотелия в биоптатах аллотрансплантата после реперфузии. Сравнение будет также включать высвобождение провоспалительных цитокинов, циркулирующие маркеры ядерного повреждения и другие лабораторные маркеры функции аллотрансплантата и повреждения. Планируется анализ образцов перфузата и биопсии аллотрансплантата, полученных до и после реперфузии, чтобы определить как влияние гипотермической перфузии на содержание АТФ в печени, так и митохондриальное повреждение (FMN). Кроме того, результаты анализов перфузата (в частности, FMN) будут оцениваться на предмет потенциальной связи с показателями клинического исхода, результатами постреперфузионной оценки биопсии аллотрансплантата и сывороточными маркерами функции аллотрансплантата, повреждения и воспалительной реакции, чтобы определить его роль в предоперационной терапии. - трансплантационная оценка жизнеспособности аллотрансплантата.