Podwójna hipotermiczna perfuzja maszynowa z tlenem w przeszczepie wątroby przy użyciu alloprzeszczepów od dawców po śmierci mózgu

Będzie to równoległe, randomizowane, kontrolowane badanie wpływu perfuzji maszynowej z hipotermią i tlenem w przypadku przeszczepów wątroby od dawców po śmierci mózgu. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej perfuzję hipotermiczną lub proste przechowywanie w chłodni (stosunek 1:3). Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie model oceny wczesnej dysfunkcji przeszczepu (MEAF), niedawno zwalidowany ciągły pomiar funkcji alloprzeszczepu we wczesnym okresie po przeszczepie wątroby, obliczony na podstawie aktywności transaminazy alaninowej (ALT) w surowicy, międzynarodowy znormalizowany współczynnik czasu protrombinowego ( INR) oraz stężenie bilirubiny w surowicy w ciągu 3 pierwszych dni po operacji. W oryginalnym badaniu średni wynik MEAF wynosił 5,01 przy odchyleniu standardowym 1,99. Podstawową hipotezą tego badania jest obniżenie średniego wyniku MEAF z 5 do 3,5 za pomocą hipotermicznej perfuzji tlenowej. Przy progach błędu I typu odpowiednio 0,05 i mocy 0,90, współczynniku alokacji 1:3 i odchyleniu standardowym 1,99, liczba pacjentów wymagana do wykrycia takiej różnicy wynosi 26 w grupie z perfuzją hipotermiczną i 78 w grupie z prostą grupa chłodni (łącznie 104). Kryteria włączenia obejmują wiek >18 lat, przeszczep wątroby od dawcy zmarłego oraz wyrażenie świadomej zgody. Kryteria wykluczenia będą obejmować dawstwo po śmierci sercowej oraz zredukowany lub podzielony przeszczep. Drugorzędowe miary wyników będą obejmowały 2-letnie przeżycie biorcy i przeszczepu, 2-letnią częstość występowania powikłań żółciowych oraz powikłania w 90-dniowym okresie pooperacyjnym sklasyfikowane według typu i ich ciężkości zgodnie z systemem klasyfikacji Clavien-Dindo.

Po wyrażeniu świadomej zgody biorcy zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:3 do grupy z perfuzją hipotermiczną lub do grupy z prostym statycznym przechowywaniem w chłodni. W grupie z perfuzją hipotermiczną alloprzeszczepy będą poddawane hipotermicznej perfuzji tlenowej w stanie niedokrwienia końcowego w temperaturze 12 stopni Celsjusza zarówno przez tętnicę wątrobową, jak i żyłę wrotną po okresie zwykłego przechowywania w niskiej temperaturze w temperaturze 4 stopni Celsjusza i bezpośrednio przed implantacją. Perfuzja będzie trwała co najmniej 2 godziny, aw przypadku trwającej hepatektomii okres ten ulegnie wydłużeniu, w celu wykonania implantacji przeszczepu bezpośrednio po perfuzji. Na początku i po 2 godzinach perfuzji zostaną wykonane dwie biopsje klinowe alloprzeszczepu w celu oceny stłuszczenia mikro- i makropęcherzykowego oraz zawartości ATP. Próbki perfuzatu będą pobierane na początku i co 30 minut w celu oceny stężenia sodu, potasu i mleczanu, ciśnienia cząstkowego CO2 i FMN. Temperatura perfuzatu, przepływ wrotny i tętniczy oraz opór wrotny i tętniczy będą ściśle monitorowane podczas zabiegu. W grupie prostego przechowywania w chłodni alloprzeszczepy będą przechowywane w perfuzacie w temperaturze 4 stopni Celsjusza od pobrania do implantacji. Pod koniec prostego przechowywania w chłodni zostanie pobrana biopsja klinowa w celu oceny stłuszczenia mikro- i makropęcherzykowego oraz zawartości ATP. W obu grupach podczas procedury tylnej tabeli alloprzeszczep zostanie przepłukany 1 litrem perfuzatu przez żyłę wrotną. Pod koniec płukania zostanie pobrana próbka perfuzatu z prawej żyły wątrobowej w celu oceny stężenia FMN i mleczanu.

W obu grupach zostaną zebrane dane kliniczne, antropometryczne i laboratoryjne przed przeszczepem. Obejmuje to: wskazanie do przeszczepu, klasyfikację Child-Turcotte-Pugh, obecność zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i C, model oceny schyłkowej niewydolności wątroby (MELD) (bez punktów wyjątku), wagę pacjenta, wzrost, wskaźnik masy ciała oraz obwód talii, stężenie bilirubiny, kreatyniny, glukozy i albumin w surowicy, INR oraz aktywność aminotransferaz w surowicy. Zostaną zebrane odpowiednie dane dawcy i pobrania, w tym wiek dawcy, wzrost, wskaźnik masy ciała, przyczyna zgonu, pochodzenie etniczne, stężenie sodu i bilirubiny w surowicy, aktywność aminotransferaz w surowicy, INR i czas ekstrakcji. W każdym przypadku zostanie obliczony wskaźnik ryzyka dawcy. Zebrany zostanie czas trwania zimnego niedokrwienia oraz kilka parametrów śródoperacyjnych, w tym: czas trwania niedokrwienia ciepłego, przetoczenia śródoperacyjne, zmiany stężenia sodu i potasu w surowicy, występowanie zespołu poreperfuzyjnego oraz czas trwania operacji. Biopsja klinowa zostanie przeprowadzona u wszystkich pacjentów 90 minut po reperfuzji wrotnej w celu histologicznej oceny uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego (skala Suzuki), apoptozy, aktywacji śródbłonka (vWF i selektyna P), aktywacji odporności wrodzonej (TLR4), uszkodzenia oksydacyjnego ( MDA) i zawartość ATP. Próbki krwi zostaną pobrane bezpośrednio przed reperfuzją, 90 minut po reperfuzji oraz w pierwszej dobie pooperacyjnej w celu oceny cytokin prozapalnych (TNFα, IL-2, IL-10), uszkodzenia jądra (HMGB1, 8-OHdG) oraz hepatocytów i uszkodzenie cholangiocytów (transaminazy i aktywność GGT). Po transplantacji wszyscy chorzy będą objęci ścisłą obserwacją zgodnie z protokołem ośrodka z oceną aktywności aminotransferaz i GGTP w surowicy, stężenia bilirubiny i kreatyniny oraz INR 2 razy dziennie w ciągu pierwszych 3 dni po operacji oraz codziennie lub raz na 2-3 dni ( zgodnie z oceną kliniczną) później. Wszystkie powikłania występujące w 90-tym okresie pooperacyjnym będą rejestrowane, w tym pierwotny brak funkcji, wczesna dysfunkcja alloprzeszczepu, wycieki żółciowe, epizody odrzucenia i powikłania naczyniowe. Po wypisie ze szpitala pacjenci będą objęci dalszą opieką zgodnie z protokołem ośrodka z regularnymi wizytami w poradni, co 2 tygodnie w ciągu pierwszych 2 miesięcy po przeszczepie, co miesiąc do 6 miesięcy, co 2-3 miesiące do 1 roku , a następnie co 3-6 miesięcy. Wystąpienie wszystkich powikłań, w szczególności powikłań żółciowych, zostanie odnotowane. Obie grupy zostaną porównane pod względem pierwotnych i drugorzędowych wyników, innych wcześniej określonych wyników klinicznych, uszkodzenia alloprzeszczepu i zawartości ATP przed implantacją oraz oznak uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego, uszkodzeń oksydacyjnych, apoptozy, zawartości ATP, aktywacji wrodzonej odporności, i aktywacja śródbłonka w biopsjach alloprzeszczepu po reperfuzji. Porównania będą również obejmować uwalnianie prozapalnych cytokin, krążące markery uszkodzenia jądra i inne laboratoryjne markery funkcji alloprzeszczepu i uszkodzenia. Planowane są analizy próbek perfuzatu i biopsji alloprzeszczepów uzyskanych przed i po reperfuzji w celu określenia zarówno wpływu perfuzji hipotermicznej na zawartość ATP w wątrobie, jak i uszkodzenie mitochondriów (FMN). Ponadto wyniki analiz perfuzatu (zwłaszcza FMN) zostaną ocenione pod kątem potencjalnego związku z miarami wyników klinicznych, wynikami oceny biopsji alloprzeszczepu po reperfuzji oraz markerami surowicy funkcji alloprzeszczepu, urazu i odpowiedzi zapalnej w celu określenia jego roli we wstępnym - ocena żywotności alloprzeszczepu.