Doppia perfusione ipotermica con macchina ossigenata nel trapianto di fegato utilizzando alloinnesti da donatori dopo morte cerebrale

Questo sarà uno studio controllato randomizzato parallelo sugli effetti della perfusione ossigenata ipotermica end-ischemica nei trapianti di fegato da donatori dopo la morte cerebrale. I pazienti saranno randomizzati alla perfusione ipotermica o alla semplice conservazione a freddo (rapporto 1:3). L'endpoint primario sarà il punteggio del modello per la disfunzione precoce del trapianto (MEAF), una misura continua recentemente validata della funzione dell'allotrapianto nel primo periodo dopo il trapianto di fegato, calcolata utilizzando l'attività sierica dell'alanina transaminasi (ALT), il rapporto internazionale normalizzato per il tempo di protrombina ( INR) e la concentrazione sierica di bilirubina entro i primi 3 giorni postoperatori. Nello studio originale, il punteggio MEAF medio era 5,01 con una deviazione standard di 1,99. L'ipotesi principale di questo studio è la riduzione del punteggio MEAF medio da 5 a 3,5 utilizzando la perfusione ipotermica della macchina ossigenata. Con soglie per errore di tipo I di 0,05 e potenza di 0,90, rispettivamente, rapporto di allocazione 1:3 e deviazione standard di 1,99, il numero di pazienti necessari per rilevare tale differenza è 26 nel gruppo di perfusione ipotermica e 78 nel gruppo di perfusione semplice gruppo celle frigorifere (104 in totale). I criteri di inclusione comprenderanno l'età >18 anni, il trapianto di fegato da donatore deceduto e la fornitura di consenso informato. I criteri di esclusione comprenderanno la donazione dopo la morte cardiaca e l'innesto ridotto o diviso. Le misure di esito secondario includeranno la sopravvivenza a 2 anni del ricevente e dell'innesto, l'incidenza a 2 anni di complicanze biliari e le complicanze nel periodo postoperatorio di 90 giorni classificate per tipo e la loro gravità secondo il sistema di classificazione Clavien-Dindo.

A seguito della fornitura del consenso informato, i destinatari verranno assegnati in modo casuale in un rapporto 1: 3 al gruppo di perfusione ipotermica o al semplice gruppo di celle frigorifere statiche. Nel gruppo di perfusione ipotermica, gli alloinnesti saranno soggetti a perfusione ossigenata ipotermica end-ischemica a 12 gradi Celsius attraverso sia l'arteria epatica che la vena porta dopo un periodo di semplice conservazione a freddo a 4 gradi Celsius e immediatamente prima dell'impianto. La perfusione durerà almeno 2 ore e il periodo sarà prolungato in caso di epatectomia in corso, al fine di eseguire l'impianto dell'innesto immediatamente dopo la perfusione. Verranno eseguite due biopsie dell'allotrapianto a cuneo all'inizio e dopo 2 ore di perfusione per la valutazione della steatosi micro e macrovescicolare e del contenuto di ATP. I campioni del perfusato saranno prelevati all'inizio e ogni 30 minuti per la valutazione della concentrazione di sodio, potassio e lattato, pressione parziale di CO2 e FMN. La temperatura del perfusato, il flusso portale e arterioso e la resistenza portale e arteriosa saranno attentamente monitorati durante la procedura. Nel semplice gruppo di conservazione a freddo, gli alloinnesti saranno conservati in perfusato a 4 gradi Celsius dall'approvvigionamento fino all'impianto. Al termine della semplice conservazione a freddo, verrà prelevata una biopsia a cuneo per la valutazione della steatosi micro e macrovescicolare e del contenuto di ATP. In entrambi i gruppi durante la procedura back-table, l'allotrapianto verrà lavato con 1 litro di perfusato attraverso la vena porta. Al termine del lavaggio, verrà prelevato un campione di perfusato dalla vena epatica destra per la valutazione della FMN e della concentrazione di lattato.

In entrambi i gruppi verranno raccolti dati clinici, antropometrici e di laboratorio pre-trapianto. Ciò include: indicazione per il trapianto, classificazione Child-Turcotte-Pugh, presenza di infezione da virus dell'epatite B e C, modello per il punteggio della malattia epatica allo stadio terminale (MELD) (senza punti di eccezione), peso del paziente, altezza, indice di massa corporea e circonferenza vita, bilirubina sierica, creatinina, concentrazione di glucosio e albumina, INR e attività sierica delle transaminasi. Saranno raccolti i dati pertinenti del donatore e dell'approvvigionamento, tra cui età del donatore, altezza, indice di massa corporea, causa della morte, etnia, concentrazione sierica di sodio e bilirubina, attività sierica delle transaminasi, INR e tempo di estrazione. In ogni caso verrà calcolato l'indice di rischio del donatore. Verranno raccolti la durata dell'ischemia fredda e diversi parametri intraoperatori, tra cui: durata dell'ischemia calda, trasfusioni intraoperatorie, variazioni sieriche di sodio e potassio, insorgenza della sindrome post-riperfusione e durata dell'operazione. Una biopsia a cuneo verrà eseguita in tutti i pazienti 90 minuti dopo la riperfusione portale per la valutazione istologica del danno da ischemia-riperfusione (punteggio Suzuki), apoptosi, attivazione endoteliale (vWF e P-selectina), attivazione dell'immunità innata (TLR4), danno ossidativo ( MDA) e contenuto ATP. I campioni di sangue verranno prelevati immediatamente prima della riperfusione, 90 minuti dopo la riperfusione e il primo giorno postoperatorio per la valutazione delle citochine proinfiammatorie (TNFα, IL-2, IL-10), del danno nucleare (HMGB1, 8-OHdG) e degli epatociti e danno colangiocitario (transaminasi e attività GGT). Dopo il trapianto, tutti i pazienti saranno seguiti rigorosamente secondo il protocollo del centro con la valutazione dell'attività sierica delle transaminasi e del GGTP, della concentrazione di bilirubina e creatinina e dell'INR due volte al giorno entro i primi 3 giorni postoperatori e giornalmente o una volta ogni 2-3 giorni ( in base alla valutazione clinica) successivamente. Verranno registrate tutte le complicanze che si verificano durante il periodo postoperatorio 90, tra cui non funzione primaria, disfunzione precoce dell'allotrapianto, perdite biliari, episodi di rigetto e complicanze vascolari. Dopo la dimissione dall'ospedale, i pazienti saranno seguiti secondo il protocollo del centro con appuntamenti regolari in ambulatorio, ogni 2 settimane entro i primi 2 mesi post-trapianto, ogni mese fino a 6 mesi, ogni 2-3 mesi fino a 1 anno , e successivamente ogni 3-6 mesi. Verrà registrata l'occorrenza di tutte le complicanze, in particolare le complicanze biliari. Entrambi i gruppi saranno confrontati rispetto a misure di esito primario e secondario, altri esiti clinici predefiniti, danno allotrapianto e contenuto di ATP prima dell'impianto e segni di danno da ischemia-riperfusione, danno ossidativo, apoptosi, contenuto di ATP, attivazione dell'immunità innata, e attivazione endoteliale nelle biopsie dell'allotrapianto dopo la riperfusione. I confronti includeranno anche il rilascio di citochine pro-infiammatorie, marcatori circolanti di danno nucleare e altri marcatori di laboratorio della funzione e del danno dell'allotrapianto. Sono pianificate analisi di campioni di perfusato e biopsie di allotrapianto ottenute prima e dopo la riperfusione al fine di determinare sia l'impatto della perfusione ipotermica sul contenuto di ATP epatico che sul danno mitocondriale (FMN). Inoltre, i risultati delle analisi del perfusato (in particolare FMN) saranno valutati per la potenziale associazione con misure di esito clinico, risultati della valutazione delle biopsie dell'allotrapianto post-riperfusione e marcatori sierici della funzione dell'allotrapianto, lesioni e risposta infiammatoria al fine di determinarne il ruolo nella pre -valutazione della vitalità dell'allotrapianto.