Dubbel hypotermisk syresatt maskinperfusion vid levertransplantation med allotransplantat från donatorer efter hjärndöd

Detta kommer att vara en parallell, randomiserad kontrollerad studie om effekterna av end-ischemisk hypotermisk syresatt maskinperfusion vid levertransplantationer från donatorer efter hjärndöd. Patienterna kommer att randomiseras till antingen hypotermisk perfusion eller enkel kylförvaring (förhållande 1:3). Den primära slutpunkten kommer att vara modell för tidig transplantatdysfunktion (MEAF), ett nyligen validerat kontinuerligt mått på allotransplantatets funktion i den tidiga perioden efter levertransplantation, beräknat med serumalanintransaminas (ALT) aktivitet, internationellt normaliserat förhållande för protrombintid ( INR), och serumbilirubinkoncentration inom 3 första postoperativa dagar. I den ursprungliga studien var den genomsnittliga MEAF-poängen 5,01 med en standardavvikelse på 1,99. Den primära hypotesen för denna studie är en minskning av den genomsnittliga MEAF-poängen från 5 till 3,5 med hjälp av hypotermisk syresatt maskinperfusion. Med tröskelvärdena för typ I-fel på 0,05 respektive effekt på 0,90, 1:3 allokeringsförhållande och en standardavvikelse på 1,99, är antalet patienter som krävs för att upptäcka en sådan skillnad 26 i den hypotermiska perfusionsgruppen och 78 i den enkla kylförvaringsgrupp (104 totalt). Inklusionskriterierna kommer att omfatta ålder >18 år, levertransplantation av avliden donator och tillhandahållande av informerat samtycke. Uteslutningskriterier kommer att omfatta donation efter hjärtdöd och antingen reducerat eller delat transplantat. Sekundära utfallsmått kommer att inkludera 2-års mottagare och transplantatöverlevnad, 2-års incidens av gallvägskomplikationer och komplikationer under den 90-dagars postoperativa perioden klassificerade efter typ och deras svårighetsgrad enligt Clavien-Dindo graderingssystem.

Efter informerat samtycke tilldelas mottagarna slumpmässigt i förhållandet 1:3 till antingen hypotermisk perfusionsgrupp eller enkel statisk kylförvaringsgrupp. I den hypotermiska perfusionsgruppen kommer allotransplantat att utsättas för end-ischemisk hypotermisk syresatt perfusion vid 12 grader Celsius genom både leverartären och portvenen efter en period av enkel kylförvaring vid 4 grader Celsius och omedelbart före implantation. Perfusionen kommer att pågå i minst 2 timmar och perioden kommer att förlängas vid pågående hepatektomi, för att kunna utföra implantation av transplantat direkt efter perfusion. Två kil-allotransplantatbiopsier kommer att utföras i början och efter 2 timmars perfusion för bedömning av mikro- och makrovesikulär steatos och ATP-innehåll. Prover av perfusatet kommer att tas i början och var 30:e minut för bedömning av natrium-, kalium- och laktatkoncentration, CO2-partialtryck och FMN. Perfusattemperatur, portal- och artärflöde samt portal- och artärmotstånd kommer att övervakas noggrant under proceduren. I den enkla kylförvaringsgruppen kommer allotransplantaten att förvaras i perfusat vid 4 grader Celsius från upphandling till implantation. I slutet av enkel kylförvaring kommer en kilbiopsi att tas för bedömning av mikro- och makrovesikulär steatos och ATP-innehåll. I båda grupperna kommer allotransplantatet att spolas med 1 liter perfusat genom portvenen under back-table-proceduren. I slutet av spolningen kommer ett prov av perfusat att tas från höger leverven för bedömning av FMN och laktatkoncentration.

I båda grupperna kommer kliniska, antropometriska och laboratoriedata före transplantation att samlas in. Detta inkluderar: indikation för transplantation, Child-Turcotte-Pugh-klassificering, förekomst av hepatit B- och C-virusinfektion, modell för slutstadiet av leversjukdom (MELD) poäng (utan undantagspoäng), patientvikt, längd, kroppsmassaindex och midjemått, serumbilirubin, kreatinin, glukos och albuminkoncentration, INR och serumaktivitet av transaminaser. Relevanta donator- och insamlingsdata kommer att samlas in, inklusive donatorålder, längd, kroppsmassaindex, dödsorsak, etnicitet, serumnatrium- och bilirubinkoncentration, serumaktivitet av transaminaser, INR och extraktionstid. Givarriskindex kommer att beräknas i varje fall. Varaktighet av kall ischemi och flera intraoperativa parametrar kommer att samlas in, inklusive: varaktighet av varm ischemi, intraoperativa transfusioner, serumnatrium- och kaliumförändringar, förekomst av post-reperfusionssyndrom och operationens varaktighet. En kilbiopsi kommer att utföras på alla patienter 90 minuter efter portalreperfusion för histologisk bedömning av ischemi-reperfusionsskada (Suzuki-poäng), apoptos, endotelaktivering (vWF och P-selektin), aktivering av medfödd immunitet (TLR4), oxidativ skada ( MDA) och ATP-innehåll. Blodprover kommer att tas omedelbart före reperfusion, 90 minuter efter reperfusion och första dagen efter operationen för bedömning av proinflammatoriska cytokiner (TNFα, IL-2, IL-10), nukleär skada (HMGB1, 8-OHdG) och hepatocyter och kolangiocytskada (transaminaser och GGT-aktivitet). Efter transplantation kommer alla patienter att följas strikt enligt centrets protokoll med bedömning av serumaktivitet av transaminaser och GGTP, bilirubin och kreatininkoncentration, och INR två gånger dagligen under de första 3 postoperativa dagarna och dagligen eller en gång var 2-3 dag ( enligt den kliniska bedömningen) därefter. Alla komplikationer som inträffar under den 90-postoperativa perioden kommer att registreras, inklusive primär icke-funktion, tidig allograftdysfunktion, gallvägsläckor, avstötningsepisoder och vaskulära komplikationer. Efter utskrivning från sjukhuset kommer patienter att följas upp enligt centrumprotokollet med regelbundna möten i polikliniken, varannan vecka inom de första 2 månaderna efter transplantationen, varje månad upp till 6 månader, var 2-3 månad upp till 1 år , och var 3-6 månad därefter. Förekomsten av alla komplikationer, särskilt gallvägskomplikationer, kommer att registreras. Båda grupperna kommer att jämföras med avseende på primära och sekundära utfallsmått, andra fördefinierade kliniska utfall, allograftskada och ATP-innehåll före implantation, och tecken på ischemi-reperfusionsskada, oxidativ skada, apoptos, ATP-innehåll, aktivering av medfödd immunitet, och endotelaktivering i allotransplantatbiopsier efter reperfusion. Jämförelser kommer också att inkludera pro-inflammatorisk cytokinfrisättning, cirkulerande markörer för nukleär skada och andra laboratoriemarkörer för allotransplantatfunktion och skada. Analyser av perfusatprover och allotransplantatbiopsier erhållna före och efter reperfusion planeras för att bestämma både effekten av hypoterm perfusion på ATP-innehållet i levern och mitokondriell skada (FMN). Vidare kommer resultat av perfusatanalyser (särskilt FMN) att utvärderas för potentiell associering med kliniska resultatmått, resultat av bedömning av biopsier efter reperfusion av allotransplantat och serummarkörer för allotransplantatfunktion, skada och inflammatoriskt svar för att bestämma dess roll i pre-reperfusion. -transplantation bedömning av allotransplantat viabilitet.