失眠认知行为疗法 (CBT-I) 对伴有失眠的老年 2 型糖尿病 (T2D) 血糖控制的影响

失眠是最常见的睡眠障碍，影响 10% 至 30% 的人口，给医疗保健系统带来巨大负担。 虽然深度睡眠（慢波和快速眼动）的数量随着年龄的增长而下降，但众所周知，老年人睡眠障碍的风险增加，65 岁以上的成年人中有 20-50% 患有失眠症。 认知行为疗法 (CBT-I) 是推荐的慢性失眠的一线治疗方法。 然而，只有 40% 的香港华人成年人因失眠而寻求帮助，他们中的大多数人接受了补充替代医学 (CAM) 或西医的催眠治疗，而 CBT-I 则没有。 此外，人们越来越关注安眠药对血糖控制的潜在负面影响。 一项荟萃分析包括 17 项研究，涉及 36,938,981 名失眠患者，平均随访时间为 11.6 年，使用催眠药有增加死亡风险的趋势。

CBT-I 被公认为是慢性失眠症患者的有效治疗方式。 根据系统评价和荟萃分析的结果，包括 20 项随机对照试验 (RCT)，涉及 1,162 名失眠参与者，CBT-I 干预至少包含以下 3 种要素：认知疗法、刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生和放松方面，CBT-I 被证明可以改善睡眠结果，即入睡潜伏期 (SOL)、入睡后醒来 (WASO) 和睡眠效率 (SE)。 来自另一项荟萃分析，包括 37 项研究，旨在检查 CBT-I 对失眠与精神和/或医学疾病共病的影响，包括酒精依赖、抑郁、创伤后应激障碍、慢性疼痛、癌症、帕金森病、冠状动脉疾病，肺部和肾脏疾病，CBT-I 也被证明可以改善睡眠参数，对那些与精神疾病共病的人比在医疗条件下有更大的有益效果。 尽管 CBT-I 被认为是慢性失眠的一线治疗方法，但 CBT-I 对合并症的功能结果的影响尚不清楚。 迄今为止，美国有一项随机对照试验，包括 109 名老年人（平均年龄 64.8 ± 6.0 岁）随机分配到每周 2 小时的小组会议（每组 7-10 名受试者），持续 4 个月的 CBT-I (n=47) 、太极拳 (n=39) 和睡眠研讨会 (n=23)，发现随机分配到 CBT-I 的参与者具有较低的生物风险增加风险（定义为在总共 8 个生物标志物中具有≥4 个生物标志物）在 16 个月，即干预后 12 个月，与仅参加睡眠研讨会的人相比（奇数比，OR=0.06，95% 置信区间，CI 0.005-0.67， p<0.01)。 然而，本研究未报告 CBT-I 对血糖变化的影响。 还有另一个试点 RCT (ClinicalTrials.gov NCT03713996； https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03713996），招募了 28 名有失眠症状的 2 型糖尿病 (T2D) 患者，招募于 2019 年 6 月 1 日完成（为期 6 周的干预，包括 6 次 1 小时的 CBT-I 课程与健康教育相比），其中失眠严重程度是主要结果，血糖仪随机血糖和糖化血红蛋白 (HbA1c) 是其他结果指标；但该试点 RCT 的结果仍在等待中。 总而言之，CBT-I 对 T2D 合并失眠患者的血糖控制和其他结果的影响尚未得到充分探索。

糖尿病是最普遍的非传染性疾病之一，影响全球多达 4.63 亿人，预计到 2045 年这一数字将上升到 7 亿，占世界人口的 10.9%。 来自英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS) 的具有里程碑意义的 T2D 试验，强化治疗组和常规治疗组之间的 HbA1c 差异为 0.9%（HbA1c 7% 对 7.9%），导致任何糖尿病相关终点减少 12%（p =0.029）。 尽管糖尿病很普遍，并且有大量证据支持良好的血糖控制可以预防糖尿病相关并发症，但全球许多糖尿病患者并未达到血糖目标。 我们的小组报告说，在香港，<50% 的 T2D 达到了 HbA1c <7% 的血糖目标。 行为改变以及生活方式的改变是糖尿病管理的基石。 健康的饮食和规律的运动不仅对 T2D 患者的血糖控制有益，而且还可以改善 T2D 失眠患者的睡眠。 睡眠在调节能量代谢方面起着关键作用，更新后的指南已将充足的睡眠（平均每晚 7 小时）作为糖尿病管理中生活方式疗法的关键要素之一。 除了数量之外，睡眠质量对于个人的福祉也至关重要。 尽管失眠管理的重要性尚未得到足够的临床关注，但糖尿病患者失眠的最佳治疗可能有助于改善血糖。 值得注意的是，患有慢性失眠症的人患有糖尿病的比例高于没有失眠症的人（13.1% 对 5%）。 我们的团队报告说，在 3,753 名患有 T2D 的香港华人中，大约十分之一的 T2D 患有失眠症，并且失眠症在女性中比在男性中更常见（11.4% 对 8.2%，p=0.01）。 有趣的是，我们发现伴有失眠症的 T2D 男性在空腹血糖 (FPG) 和 HbA1c 方面比没有失眠症的男性有更差的血糖控制，而女性则没有观察到这种差异。 虽然失眠在女性中更为常见，但患有失眠症的男性患失眠相关血糖问题的风险更高。 其他研究人员报告说，患有 T2D 和失眠症状的人比没有失眠症状的人的自我护理更差，而患有 T2D 共病失眠的人自我护理行为不佳可能是实现血糖目标的障碍。

不仅失眠可能会恶化 T2D 的血糖控制，失眠还可能增加发生认知障碍的风险。 来自 981 名年龄≥60 岁的香港华人 T2D，基线时无认知障碍（58.1% 男性，平均年龄：62.5±2.5 岁，平均 HbA1c 7.4±2.2%）， 3.1% 的患者在中位随访 6.8 年（四分位数间距：1.7 年）后出现认知障碍，与没有失眠的对应对象相比，伴有失眠的 T2D 出现认知障碍的风险是后者的 4 倍[未发表的数据，表示为2019 年巴塞罗那欧洲糖尿病研究协会 (EASD) 的海报，https://www.easd.org/annual-meeting/easd-2019.html]。 虽然 CBT-I 改善了患有慢性失眠症的人的睡眠，但缺乏关于 CBT-I 对认知功能影响的证据。

在此背景下，基于一个在 CBT-I 方面经验丰富的多学科团队，包括内分泌学家、老年病学家、精神病学家、临床心理学家、行为治疗师和统计学家，我们建议进行一项以 CBT-I 为干预、以常规护理为对照的随机对照试验，阐明 CBT-I 对中国香港老年 T2D 男性合并失眠的血糖控制、睡眠质量、心理结果和认知功能的影响。