De impact van cognitieve gedragstherapie voor slapeloosheid (CBT-I) op glykemische controle bij oudere type 2 diabetes (T2D) comorbide met slapeloosheid

Slapeloosheid is de meest voorkomende slaapstoornis en treft 10% tot 30% van de bevolking, wat een enorme belasting vormt voor de gezondheidszorg. Hoewel de hoeveelheid diepe slaap (slow wave en snelle oogbewegingen) afneemt met de leeftijd, is bekend dat oudere mensen een verhoogd risico lopen op slaapstoornissen, waarbij 20-50% van de volwassenen ouder dan 65 jaar aan slapeloosheid lijdt. Cognitieve gedragstherapie (CBT-I) is de aanbevolen eerstelijnsbehandeling van chronische slapeloosheid. Slechts 40% Chinese volwassenen uit Hongkong zoeken echter hulp voor slapeloosheid en de meesten van hen worden behandeld door Complementary Alternative Medicine (CAM) of westerse doktoren voor hypnotica en geen enkele voor CGT-I. Bovendien zijn er toenemende zorgen over de mogelijke negatieve effecten van hypnotica op de glykemische controle. Uit een meta-analyse van 17 onderzoeken met 36.938.981 personen met slapeloosheid die gedurende een gemiddelde periode van 11,6 jaar werden gevolgd, bleek dat er een tendens was van een verhoogd risico op overlijden in verband met het gebruik van hypnotica.

CBT-I wordt algemeen erkend als een effectieve behandelmethode bij mensen met chronische slapeloosheid. Uit de resultaten van een systemische review en meta-analyse waaronder 20 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) met 1.162 deelnemers met slapeloosheid, interventie met CGT-I, waarin ten minste 3 van de volgende elementen zijn opgenomen: cognitieve therapie, stimuluscontrole, slaapbeperking, slaap hygiëne en ontspanning, is aangetoond dat CBT-I de slaapresultaten verbetert, namelijk sleep onset latency (SOL), wake after sleep onset (WASO) en slaapefficiëntie (SE). Uit een andere meta-analyse met inbegrip van 37 studies gericht op het onderzoeken van het effect van CBT-I voor slapeloosheid comorbide met psychiatrische en/of medische aandoeningen, waaronder alcoholafhankelijkheid, depressie, posttraumatische stressstoornissen, chronische pijn, kanker, de ziekte van Parkinson, coronaire hartziekte , long- en nierziekten, blijkt CGT-I ook de slaapparameters te verbeteren met gunstige effecten die groter zijn bij mensen die comorbide zijn met psychiatrische aandoeningen dan bij medische aandoeningen. Hoewel CBT-I wordt beschouwd als de eerstelijnsbehandeling voor chronische slapeloosheid, is het effect van CBT-I op de functionele uitkomsten van de comorbide medische aandoeningen onduidelijk. Tot op heden was er één RCT in de Verenigde Staten met 109 oudere volwassenen (gemiddelde leeftijd 64,8 ± 6,0 jaar) gerandomiseerd naar groepssessies van 2 uur (7-10 proefpersonen per groep) gedurende 4 maanden CGT-I (n=47) , Tai Chi Chih (n=39) en slaapseminar (n=23), waaruit bleek dat deelnemers gerandomiseerd naar CBT-I een lager risico hadden op een verhoogd biologisch risico (gedefinieerd als ≥4 biomarkers op een totaal van 8) 16 maanden, dwz 12 maanden na de interventie in vergelijking met degenen die alleen een slaapseminar volgen (odd ratio, OR=0,06, 95% betrouwbaarheidsinterval, BI 0,005-0,67, p<0,01). Het effect van CGT-I op veranderingen in glycemie was echter niet gerapporteerd in dit onderzoek. Er is nog een pilot-RCT (ClinicalTrials.gov NCT03713996; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03713996), schreef 28 diabetes type 2 (T2D) met symptomen van slapeloosheid in en de rekrutering was voltooid op 1 juni 2019 (voor een interventie van 6 weken, waaronder zes sessies van 1 uur CBT-I versus gezondheidsvoorlichting), waarbij de ernst van slapeloosheid de primaire uitkomst was en willekeurige glucose door glucometer en geglyceerd hemoglobine (HbA1c) de andere uitkomstmaten waren; maar de resultaten van deze pilot RCT zijn nog in afwachting. Alles bij elkaar genomen, is het effect van CBT-I op de glykemische controle en andere uitkomsten bij mensen met T2D comorbide met slapeloosheid onvoldoende onderzocht.

Diabetes is een van de meest voorkomende niet-overdraagbare ziekten die tot 463 miljoen mensen wereldwijd treft en dit cijfer zal naar schatting oplopen tot 700 miljoen in 2045, wat neerkomt op 10,9% van de wereldbevolking. Uit de United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), de baanbrekende studie naar T2D, resulteerde een verschil van 0,9% in HbA1c tussen intensieve behandeling en conventionele behandelingsarmen (HbA1c 7% versus 7,9%) in 12% reductie van alle diabetesgerelateerde eindpunten (p =0,029). Hoewel diabetes veel voorkomt en er een schat aan bewijs is dat ondersteunt dat een goede glykemische controle diabetesgerelateerde complicaties kan voorkomen, bereiken veel mensen met diabetes over de hele wereld de glykemische doelen niet. Onze groep heeft gemeld dat <50% T2D het glycemische doel van HbA1c <7% bereikte in Hong Kong. Gedragsveranderingen, samen met veranderingen in levensstijl, zijn de hoekstenen van diabetesmanagement. Gezonde voeding en regelmatige lichaamsbeweging hebben niet alleen gunstige effecten op de glykemische controle bij T2D, maar verbeteren ook de slaap bij T2D met slapeloosheid. Slaap speelt een cruciale rol bij het reguleren van het energiemetabolisme en in bijgewerkte richtlijnen is voldoende slaap, gemiddeld 7 uur per nacht, opgenomen als een van de belangrijkste elementen van leefstijltherapie bij de behandeling van diabetes. Naast de kwantiteit is ook de kwaliteit van de slaap essentieel voor het welzijn van een individu. Optimale behandeling van slapeloosheid bij diabetes kan mogelijk helpen om de glycemie te verbeteren, hoewel het belang van de behandeling van slapeloosheid onvoldoende klinische aandacht heeft gekregen. Merk op dat er een hoger percentage mensen met chronische slapeloosheid is dat aan diabetes lijdt dan mensen zonder slapeloosheid (13,1% versus 5%). Ons team heeft gemeld dat van de 3.753 Hongkongse Chinezen met T2D ongeveer een op de tien T2D slapeloosheid had en dat slapeloosheid vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen (11,4% versus 8,2%, p=0,01). Interessant is dat we ontdekten dat T2D-mannen met comorbide slapeloosheid een slechtere glykemische controle hebben, in termen van hogere nuchtere plasmaglucose (FPG) en HbA1c, dan hun tegenhanger zonder slapeloosheid, terwijl een dergelijk verschil niet werd waargenomen bij vrouwen. Hoewel slapeloosheid vaker voorkomt bij vrouwen, lopen mannen met slapeloosheid een groter risico op aan slapeloosheid gerelateerde glycemische problemen. Andere onderzoekers hebben gemeld dat mensen met T2D en slapeloosheidssymptomen slechtere zelfzorg hebben dan hun tegenhangers zonder slapeloosheidssymptomen en het suboptimale zelfzorggedrag bij mensen met T2D comorbide slapeloosheid is mogelijk de hindernis om glycemische doelen te bereiken.

Niet alleen slapeloosheid kan de glykemische controle van T2D verslechteren, slapeloosheid kan ook het risico op de ontwikkeling van cognitieve stoornissen verhogen. Van 981 Hong Kong Chinese T2D leeftijd ≥60 jaar, zonder cognitieve stoornissen bij aanvang (58,1% mannen, gemiddelde leeftijd: 62,5 ± 2,5 jaar, gemiddelde HbA1c 7,4 ± 2,2%), 3,1% ontwikkelde cognitieve stoornissen na een mediane follow-up van 6,8 jaar (interkwartielafstand: 1,7 jaar), en T2D comorbide met slapeloosheid heeft een viervoudig risico op ontwikkeling van cognitieve stoornissen in vergelijking met hun tegenhanger zonder slapeloosheid [niet-gepubliceerde gegevens, gepresenteerd als poster in European Association for the Study of Diabetes (EASD) in Barcelona in 2019, https://www.easd.org/annual-meeting/easd-2019.html]. Hoewel CGT-I de slaap verbetert bij mensen die lijden aan chronische slapeloosheid, is er een gebrek aan bewijs met betrekking tot de impact van CGT-I op de cognitieve functie.

Tegen deze achtergrond en op basis van een multidisciplinair team met ervaring in CGT-I, waaronder endocrinoloog, geriater, psychiater, klinisch psycholoog, gedragstherapeut en statisticus, stellen wij voor om een ​​RCT uit te voeren met CGT-I als interventie, in vergelijking met gebruikelijke zorg als controle, om het effect van CGT-I op glykemische controle, slaapkwaliteit, psychologische uitkomsten en cognitieve functie op te helderen bij Hong Kong Chinese oudere T2D-mannen die comorbide hebben met slapeloosheid.