Effekten av kognitiv beteendeterapi för sömnlöshet (KBT-I) på glykemisk kontroll vid äldre typ 2-diabetes (T2D) komorbid med sömnlöshet

Sömnlöshet är den vanligaste sömnstörningen som drabbar 10 % till 30 % av befolkningen, vilket lägger en enorm börda på sjukvårdssystemen. Medan mängden djup sömn (långsamma vågor och snabba ögonrörelser) minskar med åldern, är det känt att äldre människor löper en ökad risk för sömnstörningar med 20-50 % vuxna över 65 år som lider av sömnlöshet. Kognitiv beteendeterapi (KBT-I) är den rekommenderade förstahandsbehandlingen av kronisk sömnlöshet. Men endast 40 % av Hongkong-kineser söker hjälp för sömnlöshet och de flesta av dem har behandling från komplementär alternativ medicin (CAM) eller västerländska läkare för sömnmedel och ingen för KBT-I. Dessutom finns det en ökande oro angående de potentiella negativa effekterna av hypnotika på glykemisk kontroll. Från en metaanalys innefattande 17 studier som involverade 36 938 981 individer med sömnlöshet som följts upp under en genomsnittlig period av 11,6 år, fanns det en tendens till ökad risk för dödlighet i samband med användning av hypnotisk medicin.

KBT-I är välkänt som en effektiv behandlingsmodalitet hos personer med kronisk sömnlöshet. Från resultaten av en systemöversikt och metaanalys, inklusive 20 randomiserade kontrollerade studier (RCT) som involverade 1 162 deltagare med sömnlöshet, inkluderade intervention med KBT-I minst 3 av följande element: kognitiv terapi, stimuluskontroll, sömnbegränsning, sömn hygien och avslappning, har KBT-I visat sig förbättra sömnresultaten, nämligen sömnstartslatens (SOL), vakna efter sömnstart (WASO) och sömneffektivitet (SE). Från en annan metaanalys inklusive 37 studier som syftar till att undersöka effekten av KBT-I för sömnlöshet som är kombinerad med psykiatriska och/eller medicinska tillstånd inklusive alkoholberoende, depression, posttraumatiska stressyndrom, kronisk smärta, cancer, Parkinsons sjukdom, kranskärlssjukdom , lung- och njursjukdomar, har KBT-I också visat sig förbättra sömnparametrar med fördelaktiga effekter större hos de som är komorbida med psykiatriska än vid medicinska tillstånd. Även om KBT-I anses vara den första linjens behandling för kronisk sömnlöshet, är effekten av KBT-I på de funktionella resultaten av de komorbida medicinska tillstånden oklar. Hittills har det funnits en RCT i USA inklusive 109 äldre vuxna (medelålder 64,8 ±6,0 år) randomiserade till 2-timmars gruppsessioner (7-10 försökspersoner per grupp) varje vecka under 4 månaders KBT-I (n=47) , Tai Chi Chih (n=39) och sömnseminarium (n=23), som fann att deltagare som randomiserades till KBT-I hade en lägre risk att ha ökad biologisk risk (definierad som att ha ≥4 biomarkörer av totalt 8) 16 månader, dvs. 12 månader efter interventionen jämfört med de som endast under sömnseminariet (udda förhållande, OR=0,06, 95 % konfidensintervall, CI 0,005-0,67, p<0,01). Effekten av KBT-I på förändringar av glykemi hade dock inte rapporterats i denna studie. Det finns en annan pilot-RCT (ClinicalTrials.gov NCT03713996; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03713996), registrerade 28 typ 2-diabetes (T2D) med sömnlöshetssymtom och rekryteringen slutfördes den 1 juni 2019 (för 6-veckors intervention inklusive sex 1-timmes sessioner med KBT-I versus hälsoutbildning), där svårighetsgraden av sömnlöshet var det primära resultatet och slumpmässigt glukosvärde med glukosmätare och glykerat hemoglobin (HbA1c) var de andra utfallsmåtten; men resultaten av denna pilot-RCT är fortfarande oavgjorda. Sammantaget är effekten av KBT-I på glykemisk kontroll och andra utfall hos personer med T2D-komorbid med sömnlöshet underutforskade.

Diabetes är en av de vanligaste icke-smittsamma sjukdomarna som drabbar upp till 463 miljoner människor världen över och denna siffra beräknas stiga till 700 miljoner år 2045, vilket motsvarar 10,9 % av världens befolkning. Från UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), den milstolpe studien av T2D, 0,9 % skillnad i HbA1c mellan intensivbehandling och konventionell behandling (HbA1c 7 % mot 7,9 %), resulterade i 12 % minskning av eventuella diabetesrelaterade effektmått (p =0,029). Även om diabetes är utbredd och det finns en mängd bevis som stöder att god glykemisk kontroll kan förhindra diabetesrelaterade komplikationer, når många personer med diabetes över hela världen inte glykemiska mål. Vår grupp har rapporterat att <50% T2D nådde det glykemiska målet HbA1c <7% i Hong Kong. Beteendeförändringar, tillsammans med livsstilsförändringar, är hörnstenarna i diabeteshantering. Hälsosam kost och regelbunden motion har inte bara gynnsamma effekter på glykemisk kontroll i T2D, utan förbättrar också sömnen i T2D med sömnlöshet. Sömn spelar en avgörande roll för att reglera energimetabolismen och uppdaterade riktlinjer har inkluderat adekvat sömn, i genomsnitt 7 timmar per natt, som en av nyckeldelarna i livsstilsterapi vid diabeteshantering. Förutom kvantitet är sömnkvaliteten också avgörande för en individs välbefinnande. Optimal behandling av sömnlöshet vid diabetes kan potentiellt bidra till att förbättra glykemi även om vikten av hantering av sömnlöshet inte har fått tillräcklig klinisk uppmärksamhet. Notera att det är en högre andel personer med kronisk sömnlöshet som lider av diabetes än de utan sömnlöshet (13,1 % mot 5 %). Vårt team har rapporterat att bland 3 753 Hongkong-kineser med T2D hade omkring en av tio T2D sömnlöshet och sömnlöshet är vanligare hos kvinnor än hos män (11,4 % mot 8,2 %, p=0,01). Intressant nog fann vi att T2D-män med komorbid sömnlöshet har sämre glykemisk kontroll, i termer av högre fasteplasmaglukos (FPG) och HbA1c, än deras motsvarighet utan sömnlöshet, medan en sådan skillnad inte observerades hos kvinnor. Även om sömnlöshet är vanligare hos kvinnor, löper män med sömnlöshet högre risk för sömnlöshetsrelaterade glykemiska problem. Andra forskare har rapporterat att personer med T2D och sömnlöshetssymtom har sämre egenvård än sina motsvarigheter utan sömnlöshetssymtom och det suboptimala egenvårdsbeteendet hos personer med T2D komorbid sömnlöshet är potentiellt hindret för att uppnå glykemiska mål.

Inte bara sömnlöshet kan förvärra den glykemiska kontrollen av T2D, sömnlöshet kan också öka risken för utveckling av kognitiv funktionsnedsättning. Från 981 Hongkong-kineser T2D i åldern ≥60 år, utan kognitiv funktionsnedsättning vid baslinjen (58,1 % män, medelålder: 62,5±2,5 år, medel HbA1c 7,4±2,2%), 3,1 % utvecklade kognitiv funktionsnedsättning efter en medianuppföljning på 6,8 år (interkvartilt intervall: 1,7 år), och T2D-komorbid med sömnlöshet har en 4-faldig risk för utveckling av kognitiv funktionsnedsättning jämfört med sin motsvarighet utan sömnlöshet [opublicerad data, presenterad som affisch i European Association for the Study of Diabetes (EASD) i Barcelona 2019, https://www.easd.org/annual-meeting/easd-2019.html]. Medan KBT-I förbättrar sömnen hos personer som lider av kronisk sömnlöshet, finns det en brist på bevis angående effekten av KBT-I på kognitiv funktion.

Mot denna bakgrund och utifrån ett multidisciplinärt team med erfarenhet av KBT-I, inklusive endokrinolog, geriatriker, psykiater, klinisk psykolog, beteendeterapeut och statistiker, föreslår vi att genomföra en RCT med KBT-I som intervention, jämfört med vanlig vård som kontroll, för att belysa effekten av KBT-I på glykemisk kontroll, sömnkvalitet, psykologiska resultat och kognitiv funktion hos äldre kinesiska kinesiska T2D-män i Hongkong som samsjuknar med sömnlöshet.