Vliv kognitivně behaviorální terapie nespavosti (CBT-I) na glykemickou kontrolu u starších pacientů s cukrovkou 2. typu (T2D) komorbiditou s nespavostí

Nespavost je nejčastější poruchou spánku, která postihuje 10 % až 30 % populace a představuje obrovskou zátěž pro systémy zdravotní péče. Zatímco množství hlubokého spánku (pomalé vlny a rychlé pohyby očí) s věkem klesá, je známo, že starší lidé jsou vystaveni zvýšenému riziku poruch spánku, přičemž 20–50 % dospělých ve věku nad 65 let trpí nespavostí. Kognitivně behaviorální terapie (CBT-I) je doporučenou léčbou první linie chronické nespavosti. Pouze 40 % hongkongských dospělých Číňanů však hledá pomoc při nespavosti a většina z nich má léčbu od doplňkové alternativní medicíny (CAM) nebo západních lékařů pro hypnotika a žádný pro CBT-I. Kromě toho narůstají obavy ohledně potenciálních negativních účinků hypnotik na kontrolu glykémie. Z metaanalýzy zahrnující 17 studií zahrnujících 36 938 981 jedinců s nespavostí sledovaných po průměrnou dobu 11,6 let vyplynula tendence zvýšeného rizika úmrtnosti spojené s užíváním hypnotik.

CBT-I je dobře známá jako účinná léčebná modalita u lidí s chronickou nespavostí. Z výsledků systémového přehledu a metaanalýzy zahrnující 20 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) zahrnujících 1 162 účastníků s nespavostí, intervence s CBT-I zahrnovala alespoň 3 z následujících prvků: kognitivní terapie, kontrola stimulů, omezení spánku, spánek hygieny a relaxace, je prokázáno, že CBT-I zlepšuje výsledky spánku, konkrétně latenci nástupu spánku (SOL), probuzení po nástupu spánku (WASO) a efektivitu spánku (SE). Z další metaanalýzy zahrnující 37 studií, jejichž cílem je prozkoumat účinek CBT-I na nespavost komorbidní s psychiatrickými a/nebo zdravotními stavy včetně závislosti na alkoholu, deprese, posttraumatických stresových poruch, chronické bolesti, rakoviny, Parkinsonovy choroby, onemocnění koronárních tepen , plicních a ledvinových onemocněních, CBT-I také prokázalo, že zlepšuje parametry spánku s prospěšnými účinky většími u pacientů s komorbiditou s psychiatrickými stavy než u zdravotních stavů. Ačkoli je CBT-I považován za léčbu první linie chronické nespavosti, účinek CBT-I na funkční výsledky komorbidních chorob je nejasný. K dnešnímu dni byla ve Spojených státech jedna RCT zahrnující 109 starších dospělých (průměrný věk 64,8 ± 6,0 let) randomizovaných do 2hodinových skupinových sezení (7-10 subjektů na skupinu) týdně po dobu 4 měsíců CBT-I (n=47) , Tai Chi Chih (n=39) a seminář o spánku (n=23), který zjistil, že účastníci randomizovaní do CBT-I měli nižší riziko zvýšeného biologického rizika (definovaného jako mající ≥4 biomarkery z celkového počtu 8) v 16 měsících, tj. 12 měsíců po intervenci ve srovnání s těmi, kteří byli pouze na semináři o spánku (lichý poměr, OR=0,06, 95% interval spolehlivosti, CI 0,005-0,67, p<0,01). V této studii však nebyl popsán účinek CBT-I na změny glykémie. Existuje další pilotní RCT (ClinicalTrials.gov NCT03713996; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03713996), zapsaných 28 diabetiků typu 2 (T2D) se symptomy nespavosti a nábor byl dokončen do 1. června 2019 (pro 6týdenní intervenci včetně šesti 1hodinových sezení CBT-I versus zdravotní výchova), ve kterém byla závažnost nespavosti primárním výsledkem a náhodná glukóza na glukometru a glykovaný hemoglobin (HbA1c) byly dalšími měřítky; ale na výsledky tohoto pilotního RCT se stále čeká. Celkově vzato, účinek CBT-I na glykemickou kontrolu a další výsledky u lidí s T2D komorbiditou s nespavostí nejsou dostatečně prozkoumány.

Diabetes je jednou z nejrozšířenějších nepřenosných nemocí, která postihuje až 463 milionů lidí na celém světě a odhaduje se, že toto číslo vzroste do roku 2045 na 700 milionů, což představuje 10,9 % světové populace. Z britské Prospective Diabetes Study (UKPDS), přelomové studie T2D, 0,9% rozdíl v HbA1c mezi intenzivní léčbou a konvenčními léčebnými rameny (HbA1c 7% oproti 7,9%), vedl k 12% snížení všech koncových bodů souvisejících s diabetem (p =0,029). Ačkoli je diabetes převládající a existuje mnoho důkazů podporujících, že dobrá kontrola glykémie může zabránit komplikacím souvisejícím s diabetem, mnoho lidí s diabetem na celém světě nedosahuje glykemických cílů. Naše skupina uvedla, že <50% T2D dosáhlo glykemického cíle HbA1c <7% v Hong Kongu. Změny chování spolu s úpravou životního stylu jsou základními kameny léčby diabetu. Zdravá strava a pravidelné cvičení má nejen příznivé účinky na kontrolu glykémie v T2D, ale také zlepšuje spánek v T2D s nespavostí. Spánek hraje klíčovou roli v regulaci energetického metabolismu a aktualizované směrnice zahrnuly adekvátní spánek, v průměru 7 hodin za noc, jako jeden z klíčových prvků terapie životního stylu při léčbě diabetu. Kromě kvantity je pro pohodu jedince zásadní i kvalita spánku. Optimální léčba insomnie u diabetu může potenciálně pomoci zlepšit glykémii, ačkoli důležitosti zvládání insomnie nebyla věnována dostatečná klinická pozornost. Je třeba poznamenat, že existuje vyšší procento lidí s chronickou nespavostí trpících cukrovkou než lidé bez nespavosti (13,1 % oproti 5 %). Náš tým uvedl, že mezi 3 753 Číňany z Hongkongu s T2D měl přibližně jeden z deseti T2D nespavost a nespavost se častěji vyskytuje u žen než u mužů (11,4 % oproti 8,2 %, p=0,01). Je zajímavé, že jsme zjistili, že muži T2D s komorbidní insomnií mají horší glykemickou kontrolu, pokud jde o vyšší plazmatickou hladinu glukózy nalačno (FPG) a HbA1c, než jejich protějšek bez nespavosti, zatímco u žen takový rozdíl pozorován nebyl. Přestože je nespavost častější u žen, muži s nespavostí jsou vystaveni vyššímu riziku glykemických problémů souvisejících s nespavostí. Jiní vědci uvedli, že lidé s T2D a symptomy nespavosti mají horší sebepéci než jejich protějšky bez symptomů nespavosti a suboptimální chování v péči o sebe u lidí s T2D komorbidní nespavostí je potenciálně překážkou k dosažení glykemických cílů.

Nejen nespavost může zhoršit glykemickou kontrolu T2D, nespavost může také zvýšit riziko rozvoje kognitivní poruchy. Od 981 hongkongských čínských T2D ve věku ≥ 60 let, bez kognitivní poruchy na začátku (58,1 % mužů, průměrný věk: 62,5 ± 2,5 let, průměrný HbA1c 7,4 ± 2,2 %), U 3,1 % se vyvinula kognitivní porucha po mediánu sledování 6,8 let (interkvartilní rozmezí: 1,7 roku) a T2D komorbidita s nespavostí má 4násobné riziko rozvoje kognitivní poruchy ve srovnání s jejich protějškem bez nespavosti [nepublikované údaje, prezentované jako plakát v Evropské asociaci pro studium diabetu (EASD) v Barceloně v roce 2019, https://www.easd.org/annual-meeting/easd-2019.html]. Zatímco CBT-I zlepšuje spánek u lidí trpících chronickou nespavostí, existuje nedostatek důkazů o dopadu CBT-I na kognitivní funkce.

Na tomto pozadí a na základě multidisciplinárního týmu se zkušenostmi s CBT-I, včetně endokrinologa, geriatra, psychiatra, klinického psychologa, behaviorálního terapeuta a statistika, navrhujeme provést RCT s CBT-I jako intervencí, ve srovnání s běžnou péčí jako kontrolou, objasnit účinek CBT-I na glykemickou kontrolu, kvalitu spánku, psychologické výsledky a kognitivní funkce u starších čínských mužů T2D v Hongkongu, kteří mají komorbiditu s nespavostí.