Effekten av kognitiv atferdsterapi for søvnløshet (CBT-I) på glykemisk kontroll ved eldre type 2-diabetes (T2D) komorbid med søvnløshet

Søvnløshet er den vanligste søvnforstyrrelsen som rammer 10 % til 30 % av befolkningen, og påfører helsevesenet en stor belastning. Mens mengden dyp søvn (langsomme bølger og raske øyebevegelser) avtar med alderen, er eldre mennesker kjent for å ha økt risiko for søvnforstyrrelser med 20-50 % voksne i alderen over 65 år som lider av søvnløshet. Kognitiv atferdsterapi (CBT-I) er den anbefalte førstelinjebehandlingen av kronisk søvnløshet. Imidlertid er det bare 40 % av Hong Kong-kinesere som søker hjelp for søvnløshet, og de fleste av dem har behandling fra komplementær alternativ medisin (CAM) eller vestlige leger for hypnotika og ingen for CBT-I. Videre er det økende bekymring angående de potensielle negative effektene av hypnotika på glykemisk kontroll. Fra en metaanalyse inkludert 17 studier som involverte 36 938 981 personer med søvnløshet fulgt opp i en gjennomsnittlig periode på 11,6 år, var det en tendens til økt risiko for dødelighet assosiert med bruk av hypnotisk middel.

CBT-I er godt anerkjent som en effektiv behandlingsmodalitet hos personer med kronisk søvnløshet. Fra resultatene av en systemisk gjennomgang og meta-analyse inkludert 20 randomiserte kontrollerte studier (RCT) som involverte 1 162 deltakere med søvnløshet, intervensjon med CBT-I, inkorporerte minst 3 av følgende elementer: kognitiv terapi, stimuluskontroll, søvnbegrensning, søvn hygiene og avslapning, har CBT-I vist seg å forbedre søvnresultatene, nemlig latens for søvn (SOL), våkne etter innsett søvn (WASO) og søvneffektivitet (SE). Fra en annen metaanalyse inkludert 37 studier som tar sikte på å undersøke effekten av CBT-I for søvnløshet kombinert med psykiatriske og/eller medisinske tilstander inkludert alkoholavhengighet, depresjon, posttraumatiske stresslidelser, kroniske smerter, kreft, Parkinsons sykdom, koronarsykdom , lunge- og nyresykdommer, er CBT-I også vist å forbedre søvnparametere med gunstige effekter større hos de komorbide med psykiatriske enn ved medisinske tilstander. Selv om CBT-I regnes som førstelinjebehandlingen for kronisk søvnløshet, er effekten av CBT-I på de funksjonelle resultatene av de komorbide medisinske tilstandene uklar. Til dags dato var det én RCT i USA inkludert 109 eldre voksne (gjennomsnittsalder 64,8 ±6,0 år) randomisert til 2-timers gruppeøkter (7-10 personer per gruppe) ukentlig over 4 måneder med CBT-I (n=47) , Tai Chi Chih (n=39) og søvnseminar (n=23), som fant at deltakere randomisert til CBT-I hadde lavere risiko for å ha økt biologisk risiko (definert som å ha ≥4 biomarkører av totalt 8) 16 måneder, dvs. 12 måneder etter intervensjon sammenlignet med de som kun var på søvnseminar (oddetall, OR=0,06, 95 % konfidensintervall, KI 0,005-0,67, p<0,01). Effekten av CBT-I på endringer i glykemi hadde imidlertid ikke blitt rapportert i denne studien. Det er en annen pilot-RCT (ClinicalTrials.gov NCT03713996; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03713996), registrerte 28 type 2 diabetes (T2D) med søvnløshetssymptomer og rekruttering ble fullført innen 1. juni 2019 (for 6-ukers intervensjon inkludert seks 1-timers økter med CBT-I versus helseutdanning), hvor alvorlighetsgraden av søvnløshet var det primære utfallet og tilfeldig glukose etter glukosemåler og glykert hemoglobin (HbA1c) var de andre utfallsmålene; men resultatene av denne pilot-RCT-en venter fortsatt. Til sammen er effekten av CBT-I på glykemisk kontroll og andre utfall hos personer med T2D komorbid med søvnløshet underutforsket.

Diabetes er en av de mest utbredte ikke-smittsomme sykdommene som rammer opptil 463 millioner mennesker over hele verden, og dette tallet er anslått å stige til 700 millioner innen 2045, og utgjør 10,9 % av verdens befolkning. Fra UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), landemerkestudien av T2D, 0,9 % forskjell i HbA1c mellom intensivbehandling og konvensjonelle behandlingsarmer (HbA1c 7 % versus 7,9 %), resulterte i 12 % reduksjon av eventuelle diabetesrelaterte endepunkter (p = 0,029). Selv om diabetes er utbredt og det er et vell av bevis som støtter at god glykemisk kontroll kan forhindre diabetesrelaterte komplikasjoner, når mange mennesker med diabetes over hele verden ikke glykemiske mål. Vår gruppe har rapportert at <50 % T2D nådde det glykemiske målet HbA1c <7 % i Hong Kong. Atferdsendringer, sammen med livsstilsendringer, er hjørnesteinene i diabetesbehandling. Sunt kosthold og regelmessig mosjon har ikke bare gunstige effekter på glykemisk kontroll i T2D, men forbedrer også søvn i T2D med søvnløshet. Søvn spiller en sentral rolle i å regulere energimetabolismen, og oppdaterte retningslinjer har inkludert tilstrekkelig søvn, i gjennomsnitt 7 timer per natt, som et av nøkkelelementene i livsstilsterapi i diabetesbehandling. Bortsett fra kvantitet, er søvnkvalitet også avgjørende for et individs velvære. Optimal behandling av søvnløshet ved diabetes kan potensielt bidra til å forbedre glykemien, selv om viktigheten av behandling av søvnløshet ikke har fått tilstrekkelig klinisk oppmerksomhet. Merk at det er en høyere prosentandel av personer med kronisk søvnløshet som lider av diabetes enn de uten søvnløshet (13,1 % mot 5 %). Teamet vårt har rapportert at blant 3753 Hongkong-kinesere med T2D hadde rundt én av ti T2D søvnløshet og søvnløshet er mer vanlig hos kvinner enn hos menn (11,4 % mot 8,2 %, p=0,01). Interessant nok fant vi at T2D-menn med komorbid søvnløshet har dårligere glykemisk kontroll, i form av høyere fastende plasmaglukose (FPG) og HbA1c, enn deres motpart uten søvnløshet, mens en slik forskjell ikke ble observert hos kvinner. Selv om søvnløshet er mer vanlig hos kvinner, har menn med søvnløshet høyere risiko for søvnløshetsrelaterte glykemiske problemer. Andre forskere har rapportert at personer med T2D og søvnløshetssymptomer har dårligere egenomsorg enn sine kolleger uten søvnløshetssymptomer, og den suboptimale egenomsorgsadferden hos personer med T2D komorbid søvnløshet er potensielt hindringen for å oppnå glykemiske mål.

Ikke bare søvnløshet kan forverre glykemisk kontroll av T2D, søvnløshet kan også øke risikoen for utvikling av kognitiv svikt. Fra 981 Hongkong-kinesere T2D i alderen ≥60 år, uten kognitiv svikt ved baseline (58,1 % menn, gjennomsnittsalder: 62,5±2,5 år, gjennomsnittlig HbA1c 7,4±2,2%), 3,1 % utviklet kognitiv svikt etter en median oppfølging på 6,8 år (interkvartilt område: 1,7 år), og T2D komorbid med insomni har en 4-dobbel risiko for utvikling av kognitiv svikt sammenlignet med motparten uten søvnløshet [upubliserte data, presentert som plakat i European Association for the Study of Diabetes (EASD) i Barcelona i 2019, https://www.easd.org/annual-meeting/easd-2019.html]. Mens CBT-I forbedrer søvnen hos personer som lider av kronisk søvnløshet, er det mangel på bevis angående virkningen av CBT-I på kognitiv funksjon.

På denne bakgrunn og basert på et tverrfaglig team med erfaring innen CBT-I, inkludert endokrinolog, geriater, psykiater, klinisk psykolog, atferdsterapeut og statistiker, foreslår vi å gjennomføre en RCT med CBT-I som intervensjon, sammenlignet med vanlig behandling som kontroll, for å belyse effekten av CBT-I på glykemisk kontroll, søvnkvalitet, psykologiske utfall og kognitiv funksjon hos Hong Kong kinesiske eldre T2D-menn samtidig med søvnløshet.