O impacto da terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) no controle glicêmico em idosos com diabetes tipo 2 (DM2) comorbidade com insônia

A insônia é o distúrbio do sono mais comum, afetando 10% a 30% da população, impondo um enorme ônus aos sistemas de saúde. Embora a quantidade de sono profundo (ondas lentas e movimento rápido dos olhos) diminua com a idade, sabe-se que os idosos correm um risco maior de distúrbios do sono, com 20 a 50% dos adultos com mais de 65 anos sofrendo de insônia. A terapia cognitivo-comportamental (TCC-I) é o tratamento de primeira linha recomendado para insônia crônica. No entanto, apenas 40% dos adultos chineses de Hong Kong procuram ajuda para insônia e a maioria deles recebe tratamento de Medicina Alternativa Complementar (CAM) ou médicos ocidentais para hipnóticos e nenhum para CBT-I. Além disso, há preocupações crescentes com relação aos potenciais efeitos negativos dos hipnóticos no controle glicêmico. A partir de uma meta-análise incluindo 17 estudos envolvendo 36.938.981 indivíduos com insônia acompanhados por um período médio de 11,6 anos, houve uma tendência de aumento do risco de mortalidade associado ao uso de hipnóticos.

A TCC-I é bem reconhecida como uma modalidade de tratamento eficaz em pessoas com insônia crônica. A partir dos resultados de uma revisão sistêmica e meta-análise incluindo 20 ensaios clínicos randomizados (RCT) envolvendo 1.162 participantes com insônia, a intervenção com CBT-I incorporou pelo menos 3 dos seguintes elementos: terapia cognitiva, controle de estímulo, restrição do sono, sono higiene e relaxamento, demonstrou-se que a TCC-I melhora os resultados do sono, ou seja, a latência do início do sono (SOL), despertar após o início do sono (WASO) e eficiência do sono (SE). De outra meta-análise incluindo 37 estudos com o objetivo de examinar o efeito da TCC-I para insônia comórbida com condições psiquiátricas e/ou médicas, incluindo dependência de álcool, depressão, transtornos de estresse pós-traumático, dor crônica, câncer, doença de Parkinson, doença arterial coronariana , doenças pulmonares e renais, a TCC-I também demonstrou melhorar os parâmetros do sono com efeitos benéficos maiores naqueles com comorbidade com condições psiquiátricas do que em condições médicas. Embora a TCC-I seja considerada o tratamento de primeira linha para insônia crônica, o efeito da TCC-I nos resultados funcionais das condições médicas comórbidas não é claro. Até o momento, houve um RCT nos Estados Unidos incluindo 109 adultos mais velhos (idade média de 64,8 ± 6,0 anos) randomizados para sessões de grupo de 2 horas (7-10 indivíduos por grupo) semanalmente durante 4 meses de CBT-I (n = 47) , Tai Chi Chih (n=39) e seminário sobre sono (n=23), que descobriu que os participantes randomizados para CBT-I tinham um risco menor de ter risco biológico aumentado (definido como tendo ≥4 biomarcadores de um total de 8) aos 16 meses, ou seja, 12 meses após a intervenção, quando comparados aos do seminário de sono apenas (odd ratio, OR = 0,06, intervalo de confiança de 95%, IC 0,005-0,67, p<0,01). No entanto, o efeito da TCC-I nas alterações da glicemia não foi relatado neste estudo. Existe outro RCT piloto (ClinicalTrials.gov NCT03713996; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03713996), inscreveu 28 diabetes tipo 2 (DM2) com sintomas de insônia e o recrutamento foi concluído em 1º de junho de 2019 (para intervenção de 6 semanas, incluindo seis sessões de 1 hora de CBT-I versus educação em saúde), em que a gravidade da insônia foi o desfecho primário e glicose aleatória por glicosímetro e hemoglobina glicada (HbA1c) foram as outras medidas de desfecho; mas os resultados deste RCT piloto ainda estão pendentes. Em conjunto, o efeito da TCC-I no controle glicêmico e outros resultados em pessoas com DM2 com comorbidade com insônia são pouco explorados.

O diabetes é uma das doenças não transmissíveis mais prevalentes, afetando até 463 milhões de pessoas em todo o mundo e estima-se que esse número aumente para 700 milhões até 2045, representando 10,9% da população mundial. Do United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), o estudo histórico de DM2, 0,9% de diferença na HbA1c entre o tratamento intensivo e os braços de tratamento convencional (HbA1c 7% versus 7,9%), resultou em 12% de redução de quaisquer desfechos relacionados ao diabetes (p =0,029). Embora o diabetes seja prevalente e haja uma grande quantidade de evidências que apóiam que um bom controle glicêmico pode prevenir complicações relacionadas ao diabetes, muitas pessoas com diabetes em todo o mundo não atingem as metas glicêmicas. Nosso grupo relatou que <50% de DM2 atingiu a meta glicêmica de HbA1c <7% em Hong Kong. Mudanças comportamentais, juntamente com modificações no estilo de vida, são os pilares do controle do diabetes. Dieta saudável e exercícios regulares não apenas têm efeitos benéficos no controle glicêmico em DM2, mas também melhoram o sono em DM2 com insônia. O sono desempenha um papel fundamental na regulação do metabolismo energético e as diretrizes atualizadas incluem sono adequado, em média 7 horas por noite, como um dos elementos-chave da terapia de estilo de vida no controle do diabetes. Além da quantidade, a qualidade do sono também é essencial para o bem-estar de um indivíduo. O tratamento ideal da insônia no diabetes pode potencialmente ajudar a melhorar a glicemia, embora a importância do controle da insônia não tenha recebido atenção clínica adequada. É importante notar que há uma porcentagem maior de pessoas com insônia crônica sofrendo de diabetes do que aquelas sem insônia (13,1% versus 5%). Nossa equipe relatou que, entre 3.753 chineses de Hong Kong com DM2, cerca de um em cada dez DM2 tinha insônia e a insônia é mais comumente encontrada em mulheres do que em homens (11,4% versus 8,2%, p=0,01). Curiosamente, descobrimos que homens com DM2 com insônia comórbida têm pior controle glicêmico, em termos de glicemia de jejum (FPG) e HbA1c mais elevados, do que seus colegas sem insônia, enquanto tal diferença não foi observada em mulheres. Embora a insônia seja mais comum em mulheres, homens com insônia correm maior risco de problemas glicêmicos relacionados à insônia. Outros pesquisadores relataram que pessoas com DM2 e sintomas de insônia têm pior autocuidado do que suas contrapartes sem sintomas de insônia e o comportamento de autocuidado abaixo do ideal em pessoas com insônia com comorbidade de DM2 é potencialmente o obstáculo para atingir as metas glicêmicas.

Não apenas a insônia pode piorar o controle glicêmico do DM2, mas também pode aumentar o risco de desenvolvimento de comprometimento cognitivo. De 981 chineses de Hong Kong com DM2 com idade ≥60 anos, sem comprometimento cognitivo no início do estudo (58,1% homens, idade média: 62,5±2,5 anos, HbA1c média 7,4±2,2%), 3,1% desenvolveram comprometimento cognitivo após um acompanhamento médio de 6,8 anos (intervalo interquartil: 1,7 anos), e a comorbidade DM2 com insônia tem um risco 4 vezes maior de desenvolvimento de comprometimento cognitivo em comparação com sua contraparte sem insônia [dados não publicados, apresentados como pôster na European Association for the Study of Diabetes (EASD) em Barcelona em 2019, https://www.easd.org/annual-meeting/easd-2019.html]. Embora a TCC-I melhore o sono em pessoas que sofrem de insônia crônica, faltam evidências sobre o impacto da TCC-I na função cognitiva.

Diante desse cenário e com base em uma equipe multidisciplinar com experiência em TCC-I, incluindo endocrinologista, geriatra, psiquiatra, psicólogo clínico, terapeuta comportamental e estatístico, propomos a realização de um ECR com TCC-I como intervenção, em comparação com os cuidados habituais como controle, elucidar o efeito da TCC-I no controle glicêmico, na qualidade do sono, nos resultados psicológicos e na função cognitiva em homens chineses mais velhos com DM2 de Hong Kong com comorbidade com insônia.