Wpływ terapii poznawczo-behawioralnej na bezsenność (CBT-I) na kontrolę glikemii u starszych osób z cukrzycą typu 2 (T2D) współistniejącą z bezsennością

Bezsenność to najczęstsze zaburzenie snu, które dotyka od 10% do 30% populacji i stanowi ogromne obciążenie dla systemów opieki zdrowotnej. Podczas gdy ilość głębokiego snu (wolna fala i szybkie ruchy gałek ocznych) zmniejsza się wraz z wiekiem, wiadomo, że osoby starsze są bardziej narażone na zaburzenia snu, przy czym 20-50% dorosłych w wieku powyżej 65 lat cierpi na bezsenność. Terapia poznawczo-behawioralna (CBT-I) jest zalecanym leczeniem pierwszego rzutu przewlekłej bezsenności. Jednak tylko 40% dorosłych Chińczyków w Hongkongu szuka pomocy na bezsenność, a większość z nich jest leczona przez komplementarną medycynę alternatywną (CAM) lub zachodnich lekarzy w zakresie środków nasennych, a żaden w przypadku CBT-I. Ponadto pojawiają się coraz większe obawy dotyczące potencjalnego negatywnego wpływu leków nasennych na kontrolę glikemii. Z metaanalizy obejmującej 17 badań z udziałem 36 938 981 osób cierpiących na bezsenność, obserwowanych przez średni okres 11,6 lat, wynika, że ​​stosowanie hipnozy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności.

CBT-I jest dobrze uznana za skuteczną metodę leczenia osób cierpiących na przewlekłą bezsenność. Na podstawie wyników przeglądu systemowego i metaanalizy obejmującej 20 badań z randomizacją (RCT) z udziałem 1162 uczestników cierpiących na bezsenność, interwencja CBT-I obejmowała co najmniej 3 z następujących elementów: terapia poznawcza, kontrola bodźców, ograniczenie snu, sen higieny i relaksu, wykazano, że CBT-I poprawia wyniki snu, a mianowicie opóźnienie zasypiania (SOL), wybudzanie po zaśnięciu (WASO) i efektywność snu (SE). Z innej metaanalizy obejmującej 37 badań mających na celu zbadanie wpływu CBT-I na bezsenność współistniejącą z zaburzeniami psychicznymi i/lub medycznymi, w tym uzależnieniem od alkoholu, depresją, zespołem stresu pourazowego, przewlekłym bólem, rakiem, chorobą Parkinsona, chorobą wieńcową , płuc i nerek, wykazano również, że CBT-I poprawia parametry snu z korzystnymi efektami większymi u osób współistniejących z chorobami psychicznymi niż w przypadku schorzeń medycznych. Chociaż CBT-I jest uważana za leczenie pierwszego rzutu przewlekłej bezsenności, wpływ CBT-I na funkcjonalne wyniki współistniejących schorzeń jest niejasny. Do tej pory w Stanach Zjednoczonych przeprowadzono jedno badanie RCT obejmujące 109 starszych osób dorosłych (średnia wieku 64,8 ±6,0 lat) losowo przydzielonych do 2-godzinnych sesji grupowych (7-10 osób na grupę) tygodniowo przez 4 miesiące CBT-I (n=47) , Tai Chi Chih (n=39) i seminarium dotyczące snu (n=23), które wykazało, że uczestnicy przydzieleni losowo do CBT-I mieli mniejsze ryzyko zwiększonego ryzyka biologicznego (zdefiniowanego jako posiadanie ≥4 biomarkerów z łącznej liczby 8) po 16 miesiącach, tj. 12 miesięcy po interwencji, w porównaniu z tymi, którzy uczestniczyli tylko w seminarium dotyczącym snu (iloraz nieparzystości, OR=0,06, 95% przedział ufności, CI 0,005-0,67, p<0,01). Jednak w tym badaniu nie odnotowano wpływu CBT-I na zmiany glikemii. Istnieje inny pilotażowy RCT (ClinicalTrials.gov NCT03713996; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03713996), włączono 28 chorych na cukrzycę typu 2 (T2D) z objawami bezsenności, a rekrutację zakończono do 1 czerwca 2019 r. (na 6-tygodniową interwencję obejmującą sześć 1-godzinnych sesji CBT-I w porównaniu z edukacją zdrowotną), w której głównym punktem końcowym było nasilenie bezsenności, a innymi miarami wyników były losowe pomiary glukozy za pomocą glukometru i hemoglobiny glikowanej (HbA1c); ale wyniki tego pilotażowego RCT są nadal w toku. Podsumowując, wpływ CBT-I na kontrolę glikemii i inne wyniki u osób z T2D współistniejącą z bezsennością jest niedostatecznie zbadany.

Cukrzyca jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób niezakaźnych, dotykającą do 463 milionów ludzi na całym świecie, a szacuje się, że liczba ta wzrośnie do 700 milionów do 2045 roku, co stanowi 10,9% światowej populacji. Z przeprowadzonego w Wielkiej Brytanii Prospective Diabetes Study (UKPDS), przełomowego badania T2D, różnica 0,9% w HbA1c między ramionami leczenia intensywnego i konwencjonalnego (HbA1c 7% w porównaniu z 7,9%) skutkowała 12% redukcją punktów końcowych związanych z cukrzycą (p =0,029). Chociaż cukrzyca jest powszechna i istnieje wiele dowodów potwierdzających, że dobra kontrola glikemii może zapobiegać powikłaniom związanym z cukrzycą, wiele osób z cukrzycą na całym świecie nie osiąga docelowych wartości glikemii. Nasza grupa zgłosiła, że ​​<50% T2D osiągnęło docelowy poziom glikemii HbA1c <7% w Hong Kongu. Zmiany behawioralne wraz z modyfikacjami stylu życia są podstawą leczenia cukrzycy. Zdrowa dieta i regularne ćwiczenia nie tylko korzystnie wpływają na kontrolę glikemii w T2D, ale także poprawiają sen w T2D z bezsennością. Sen odgrywa kluczową rolę w regulacji metabolizmu energetycznego, a zaktualizowane wytyczne uwzględniają odpowiednią ilość snu, średnio 7 godzin na dobę, jako jeden z kluczowych elementów terapii stylu życia w leczeniu cukrzycy. Oprócz ilości, dla dobrego samopoczucia człowieka istotna jest również jakość snu. Optymalne leczenie bezsenności u chorych na cukrzycę może potencjalnie przyczynić się do poprawy glikemii, chociaż znaczenie leczenia bezsenności nie poświęcono odpowiedniej uwagi klinicznej. Warto zauważyć, że odsetek osób z przewlekłą bezsennością cierpiących na cukrzycę jest wyższy niż osób bez bezsenności (13,1% w porównaniu z 5%). Nasz zespół poinformował, że wśród 3753 Chińczyków z Hongkongu z T2D około jeden na dziesięciu T2D cierpiał na bezsenność, a bezsenność występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn (11,4% w porównaniu z 8,2%, p=0,01). Co ciekawe, stwierdziliśmy, że mężczyźni z T2D ze współistniejącą bezsennością mają gorszą kontrolę glikemii pod względem wyższego stężenia glukozy w osoczu na czczo (FPG) i HbA1c niż ich odpowiednicy bez bezsenności, podczas gdy takiej różnicy nie zaobserwowano u kobiet. Chociaż bezsenność występuje częściej u kobiet, mężczyźni cierpiący na bezsenność są bardziej narażeni na problemy z glikemią związane z bezsennością. Inni badacze stwierdzili, że osoby z T2D i objawami bezsenności gorzej dbają o siebie niż ich odpowiedniki bez objawów bezsenności, a nieoptymalne zachowanie w zakresie samoopieki u osób ze współistniejącą bezsennością z T2D jest potencjalnie przeszkodą w osiągnięciu celów glikemicznych.

Bezsenność nie tylko może pogorszyć kontrolę glikemii w T2D, ale może również zwiększać ryzyko rozwoju zaburzeń funkcji poznawczych. Od 981 Hong Kong Chinese T2D w wieku ≥60 lat, bez zaburzeń funkcji poznawczych na początku badania (58,1% mężczyzn, średni wiek: 62,5±2,5 lat, średnia HbA1c 7,4±2,2%), u 3,1% rozwinęły się zaburzenia funkcji poznawczych po medianie okresu obserwacji wynoszącej 6,8 lat (rozstęp międzykwartylowy: 1,7 lat), a T2D współistniejąca z bezsennością wiąże się z 4-krotnym ryzykiem rozwoju zaburzeń funkcji poznawczych w porównaniu z osobami bez bezsenności [dane niepublikowane, przedstawione jako plakat w European Association for the Study of Diabetes (EASD) w Barcelonie w 2019 r., https://www.easd.org/annual-meeting/easd-2019.html]. Podczas gdy CBT-I poprawia sen u osób cierpiących na przewlekłą bezsenność, brakuje dowodów dotyczących wpływu CBT-I na funkcje poznawcze.

Na tym tle i w oparciu o multidyscyplinarny zespół doświadczony w CBT-I, w skład którego wchodzą endokrynolog, geriatra, psychiatra, psycholog kliniczny, terapeuta behawioralny i statystyk, proponujemy przeprowadzenie RCT z CBT-I jako interwencją, w porównaniu ze zwykłą opieką jako kontrolą, w celu wyjaśnienia wpływu CBT-I na kontrolę glikemii, jakość snu, wyniki psychologiczne i funkcje poznawcze u chińskich starszych mężczyzn z T2D w Hongkongu współistniejących z bezsennością.