L'impatto della terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia (CBT-I) sul controllo glicemico nel diabete di tipo 2 più anziano (T2D) in comorbidità con l'insonnia

L'insonnia è il disturbo del sonno più comune che colpisce dal 10% al 30% della popolazione, imponendo un enorme onere ai sistemi sanitari. Mentre la quantità di sonno profondo (onde lente e movimento rapido degli occhi) diminuisce con l'età, è noto che le persone anziane sono a maggior rischio di disturbi del sonno con il 20-50% degli adulti di età superiore ai 65 anni che soffrono di insonnia. La terapia cognitivo comportamentale (CBT-I) è il trattamento di prima linea raccomandato per l'insonnia cronica. Tuttavia, solo il 40% degli adulti cinesi di Hong Kong cerca aiuto per l'insonnia e la maggior parte di loro riceve cure dalla medicina alternativa complementare (CAM) o da medici occidentali per gli ipnotici e nessuno per la CBT-I. Inoltre, vi sono crescenti preoccupazioni riguardo ai potenziali effetti negativi degli ipnotici sul controllo glicemico. Da una meta-analisi comprendente 17 studi che hanno coinvolto 36.938.981 individui con insonnia seguiti per un periodo medio di 11,6 anni, è emersa una tendenza all'aumento del rischio di mortalità associato all'uso di ipnotici.

La CBT-I è ben riconosciuta come una modalità di trattamento efficace nelle persone con insonnia cronica. Dai risultati di una revisione sistemica e di una meta-analisi comprendenti 20 studi randomizzati controllati (RCT) che hanno coinvolto 1.162 partecipanti con insonnia, l'intervento con CBT-I, ha incorporato almeno 3 dei seguenti elementi: terapia cognitiva, controllo dello stimolo, restrizione del sonno, igiene e rilassamento, la CBT-I ha dimostrato di migliorare i risultati del sonno, vale a dire la latenza dell'inizio del sonno (SOL), la veglia dopo l'inizio del sonno (WASO) e l'efficienza del sonno (SE). Da un'altra meta-analisi comprendente 37 studi volti a esaminare l'effetto della CBT-I per l'insonnia in comorbidità con condizioni psichiatriche e/o mediche tra cui dipendenza da alcol, depressione, disturbi da stress post-traumatico, dolore cronico, cancro, morbo di Parkinson, malattia coronarica , malattie polmonari e renali, la CBT-I ha anche dimostrato di migliorare i parametri del sonno con effetti benefici maggiori in quelli con comorbidità con condizioni psichiatriche che in condizioni mediche. Sebbene la CBT-I sia considerata il trattamento di prima linea per l'insonnia cronica, l'effetto della CBT-I sugli esiti funzionali delle condizioni mediche concomitanti non è chiaro. Ad oggi, c'era un RCT negli Stati Uniti che includeva 109 adulti più anziani (età media 64,8 ± 6,0 anni) randomizzati a sessioni di gruppo di 2 ore (7-10 soggetti per gruppo) alla settimana per 4 mesi di CBT-I (n=47) , Tai Chi Chih (n=39) e seminario del sonno (n=23), che ha rilevato che i partecipanti randomizzati alla CBT-I avevano un rischio inferiore di avere un rischio biologico aumentato (definito come avere ≥4 biomarcatori su un totale di 8) a 16 mesi, ovvero 12 mesi dopo l'intervento rispetto a quelli che hanno seguito solo il seminario del sonno (odd ratio, OR=0,06, intervallo di confidenza 95%, CI 0,005-0,67, p<0,01). Tuttavia, in questo studio non è stato riportato l'effetto della CBT-I sui cambiamenti della glicemia. C'è un altro RCT pilota (ClinicalTrials.gov NCT03713996; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03713996), ha arruolato 28 diabetici di tipo 2 (T2D) con sintomi di insonnia e il reclutamento è stato completato entro il 1° giugno 2019 (per un intervento di 6 settimane comprendente sei sessioni di 1 ora di CBT-I rispetto all'educazione alla salute), in cui la gravità dell'insonnia era l'esito primario e il glucosio casuale mediante glucometro e l'emoglobina glicata (HbA1c) erano le altre misure di esito; ma i risultati di questo RCT pilota sono ancora in attesa. Nel loro insieme, l'effetto della CBT-I sul controllo glicemico e altri esiti nelle persone con T2D in comorbilità con insonnia sono poco esplorati.

Il diabete è una delle malattie non trasmissibili più diffuse che colpisce fino a 463 milioni di persone in tutto il mondo e si stima che questa cifra salirà a 700 milioni entro il 2045, pari al 10,9% della popolazione mondiale. Dallo United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), lo studio storico sul diabete di tipo 2, la differenza dello 0,9% di HbA1c tra il braccio di trattamento intensivo e quello di trattamento convenzionale (HbA1c 7% contro 7,9%), ha portato a una riduzione del 12% di qualsiasi endpoint correlato al diabete (p =0,029). Sebbene il diabete sia prevalente e vi siano numerose prove a sostegno del fatto che un buon controllo glicemico può prevenire le complicanze correlate al diabete, molte persone con diabete in tutto il mondo non raggiungono gli obiettivi glicemici. Il nostro gruppo ha riferito che <50% T2D ha raggiunto l'obiettivo glicemico di HbA1c <7% a Hong Kong. I cambiamenti comportamentali, insieme alle modifiche dello stile di vita, sono i capisaldi della gestione del diabete. Una dieta sana e un regolare esercizio fisico non solo hanno effetti benefici sul controllo glicemico nel T2D, ma migliorano anche il sonno nel T2D con insonnia. Il sonno gioca un ruolo fondamentale nella regolazione del metabolismo energetico e le linee guida aggiornate hanno incluso un sonno adeguato, in media 7 ore a notte, come uno degli elementi chiave della terapia dello stile di vita nella gestione del diabete. Oltre alla quantità, anche la qualità del sonno è essenziale per il benessere di un individuo. Il trattamento ottimale dell'insonnia nel diabete può potenzialmente aiutare a migliorare la glicemia sebbene l'importanza della gestione dell'insonnia non abbia ricevuto un'adeguata attenzione clinica. Da notare che c'è una percentuale più alta di persone con insonnia cronica che soffrono di diabete rispetto a quelle senza insonnia (13,1% contro 5%). Il nostro team ha riferito che, tra i 3.753 cinesi di Hong Kong con T2D, circa un T2D su dieci soffriva di insonnia e l'insonnia si riscontra più comunemente nelle donne che negli uomini (11,4% contro 8,2%, p=0,01). È interessante notare che abbiamo scoperto che gli uomini T2D con insonnia concomitante hanno un controllo glicemico peggiore, in termini di glucosio plasmatico a digiuno (FPG) e HbA1c più elevati, rispetto alla loro controparte senza insonnia, mentre tale differenza non è stata osservata nelle donne. Sebbene l'insonnia sia più comune nelle donne, gli uomini con insonnia sono a maggior rischio di problemi glicemici correlati all'insonnia. Altri ricercatori hanno riferito che le persone con T2D e sintomi di insonnia hanno una cura di sé peggiore rispetto alle loro controparti senza sintomi di insonnia e il comportamento di auto-cura subottimale nelle persone con insonnia comorbida di T2D è potenzialmente l'ostacolo per raggiungere gli obiettivi glicemici.

Non solo l'insonnia può peggiorare il controllo glicemico del T2D, l'insonnia può anche aumentare il rischio di sviluppo di deterioramento cognitivo. Da 981 cinesi di Hong Kong T2D di età ≥60 anni, senza compromissione cognitiva al basale (58,1% uomini, età media: 62,5±2,5 anni, HbA1c media 7,4±2,2%), Il 3,1% ha sviluppato un deterioramento cognitivo dopo un follow-up mediano di 6,8 anni (intervallo interquartile: 1,7 anni) e il T2D in comorbidità con l'insonnia ha un rischio 4 volte maggiore di sviluppare un deterioramento cognitivo rispetto alla loro controparte senza insonnia [dati non pubblicati, presentati come poster in European Association for the Study of Diabetes (EASD) a Barcellona nel 2019, https://www.easd.org/annual-meeting/easd-2019.html]. Mentre la CBT-I migliora il sonno nelle persone che soffrono di insonnia cronica, mancano prove sull'impatto della CBT-I sulla funzione cognitiva.

In questo contesto e sulla base di un team multidisciplinare esperto in CBT-I, comprendente endocrinologo, geriatra, psichiatra, psicologo clinico, terapista comportamentale e statistico, proponiamo di condurre un RCT con CBT-I come intervento, rispetto alle cure abituali come controllo, per chiarire l'effetto della CBT-I sul controllo glicemico, la qualità del sonno, gli esiti psicologici e la funzione cognitiva negli uomini T2D anziani cinesi di Hong Kong comorbidi con l'insonnia.