El impacto de la terapia conductual cognitiva para el insomnio (CBT-I) en el control glucémico en personas mayores con diabetes tipo 2 (T2D) comorbilidad con insomnio

El insomnio es el trastorno del sueño más común que afecta a entre el 10 % y el 30 % de la población, lo que supone una enorme carga para los sistemas sanitarios. Si bien la cantidad de sueño profundo (onda lenta y movimiento rápido de los ojos) disminuye con la edad, se sabe que las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos del sueño y entre un 20 y un 50 % de los adultos mayores de 65 años sufren de insomnio. La terapia cognitiva conductual (TCC-I) es el tratamiento de primera línea recomendado para el insomnio crónico. Sin embargo, solo el 40% de los adultos chinos de Hong Kong buscan ayuda para el insomnio y la mayoría de ellos tienen tratamiento de medicina alternativa complementaria (CAM) o médicos occidentales para hipnóticos y ninguno para CBT-I. Además, existe una preocupación creciente con respecto a los posibles efectos negativos de los hipnóticos en el control de la glucemia. A partir de un metanálisis que incluyó 17 estudios en los que participaron 36 938 981 personas con insomnio seguidas durante un período medio de 11,6 años, hubo una tendencia a un mayor riesgo de mortalidad asociado con el uso de hipnóticos.

La TCC-I es bien reconocida como una modalidad de tratamiento eficaz en personas con insomnio crónico. A partir de los resultados de una revisión sistémica y un metanálisis que incluyeron 20 ensayos controlados aleatorios (ECA) con 1162 participantes con insomnio, la intervención con TCC-I incorporó al menos 3 de los siguientes elementos: terapia cognitiva, control de estímulos, restricción del sueño, sueño higiene y relajación, se ha demostrado que la TCC-I mejora los resultados del sueño, a saber, la latencia de inicio del sueño (SOL), despertar después del inicio del sueño (WASO) y la eficiencia del sueño (SE). De otro metanálisis que incluye 37 estudios con el objetivo de examinar el efecto de la TCC-I para el insomnio comórbido con afecciones psiquiátricas y/o médicas que incluyen dependencia del alcohol, depresión, trastornos de estrés postraumático, dolor crónico, cáncer, enfermedad de Parkinson, enfermedad de las arterias coronarias , enfermedades pulmonares y renales, la TCC-I también ha demostrado mejorar los parámetros del sueño con efectos beneficiosos mayores en las personas comórbidas con enfermedades psiquiátricas que en las médicas. Aunque la TCC-I se considera el tratamiento de primera línea para el insomnio crónico, el efecto de la TCC-I sobre los resultados funcionales de las condiciones médicas comórbidas no está claro. Hasta la fecha, hubo un ECA en los Estados Unidos que incluyó a 109 adultos mayores (edad media 64,8 ± 6,0 años) asignados al azar a sesiones grupales de 2 horas (7-10 sujetos por grupo) semanalmente durante 4 meses de CBT-I (n = 47) , Tai Chi Chih (n=39) y el seminario del sueño (n=23), que encontró que los participantes aleatorizados a CBT-I tenían un menor riesgo de tener un mayor riesgo biológico (definido como tener ≥4 biomarcadores de un total de 8) a los 16 meses, es decir, 12 meses después de la intervención en comparación con los del seminario sobre el sueño solamente (odd ratio, OR = 0,06, intervalo de confianza del 95 %, IC 0,005-0,67, p<0,01). Sin embargo, en este estudio no se informó el efecto de la TCC-I sobre los cambios de la glucemia. Hay otro ECA piloto (ClinicalTrials.gov NCT03713996; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03713996), inscribió a 28 personas con diabetes tipo 2 (T2D) con síntomas de insomnio y el reclutamiento se completó el 1 de junio de 2019 (para una intervención de 6 semanas que incluye seis sesiones de 1 hora de CBT-I versus educación para la salud), en el que la gravedad del insomnio fue el resultado primario y la glucosa aleatoria por glucómetro y la hemoglobina glucosilada (HbA1c) fueron las otras medidas de resultado; pero los resultados de este ECA piloto aún están pendientes. En conjunto, el efecto de la TCC-I sobre el control glucémico y otros resultados en personas con diabetes tipo 2 comorbilidad con insomnio está poco explorado.

La diabetes es una de las enfermedades no transmisibles más prevalentes que afecta a 463 millones de personas en todo el mundo y se estima que esta cifra aumentará a 700 millones para 2045, lo que representa el 10,9 % de la población mundial. Del Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS), el ensayo histórico de T2D, la diferencia del 0,9 % en HbA1c entre los brazos de tratamiento intensivo y tratamiento convencional (HbA1c 7 % versus 7,9 %), resultó en una reducción del 12 % de cualquier criterio de valoración relacionado con la diabetes (p =0.029). Aunque la diabetes prevalece y existe una gran cantidad de evidencia que respalda que un buen control glucémico puede prevenir las complicaciones relacionadas con la diabetes, muchas personas con diabetes en todo el mundo no alcanzan los objetivos glucémicos. Nuestro grupo ha informado que <50% T2D alcanzó la meta glucémica de HbA1c <7% en Hong Kong. Los cambios de comportamiento, junto con las modificaciones del estilo de vida, son las piedras angulares del control de la diabetes. Una dieta saludable y el ejercicio regular no solo tienen efectos beneficiosos sobre el control glucémico en la DT2, sino que también mejoran el sueño en la DT2 con insomnio. El sueño juega un papel fundamental en la regulación del metabolismo energético y las pautas actualizadas han incluido el sueño adecuado, en promedio 7 horas por noche, como uno de los elementos clave de la terapia de estilo de vida en el control de la diabetes. Aparte de la cantidad, la calidad del sueño también es esencial para el bienestar de un individuo. El tratamiento óptimo del insomnio en la diabetes puede ayudar potencialmente a mejorar la glucemia, aunque la importancia del manejo del insomnio no ha recibido la atención clínica adecuada. Es de destacar que hay un mayor porcentaje de personas con insomnio crónico que padecen diabetes que aquellas sin insomnio (13,1% frente a 5%). Nuestro equipo informó que, entre 3.753 chinos de Hong Kong con DT2, alrededor de uno de cada diez DT2 tenía insomnio y el insomnio es más común en mujeres que en hombres (11,4 % frente a 8,2 %, p = 0,01). Curiosamente, encontramos que los hombres con DT2 con insomnio comórbido tienen un peor control glucémico, en términos de glucosa plasmática en ayunas (FPG) y HbA1c más altas, que sus contrapartes sin insomnio, mientras que tal diferencia no se observó en las mujeres. Aunque el insomnio es más común en las mujeres, los hombres con insomnio tienen un mayor riesgo de problemas glucémicos relacionados con el insomnio. Otros investigadores informaron que las personas con diabetes tipo 2 y síntomas de insomnio tienen un peor cuidado personal que sus contrapartes sin síntomas de insomnio y el comportamiento de autocuidado subóptimo en personas con insomnio comórbido con diabetes tipo 2 es potencialmente el obstáculo para lograr los objetivos glucémicos.

El insomnio no solo puede empeorar el control glucémico de la DM2, sino que también puede aumentar el riesgo de desarrollo de deterioro cognitivo. De 981 chinos de Hong Kong con DM2 de 60 años o más, sin deterioro cognitivo al inicio (58,1 % de hombres, edad media: 62,5 ± 2,5 años, HbA1c media 7,4 ± 2,2 %), El 3,1 % desarrolló deterioro cognitivo después de una mediana de seguimiento de 6,8 años (rango intercuartílico: 1,7 años), y la DM2 comórbida con insomnio tiene un riesgo 4 veces mayor de desarrollar deterioro cognitivo en comparación con su contraparte sin insomnio [datos no publicados, presentados como poster en European Association for the Study of Diabetes (EASD) en Barcelona en 2019, https://www.easd.org/annual-meeting/easd-2019.html]. Si bien la TCC-I mejora el sueño en personas que padecen insomnio crónico, faltan pruebas sobre el impacto de la TCC-I en la función cognitiva.

En este contexto y basado en un equipo multidisciplinario con experiencia en TCC-I, que incluye endocrinólogo, geriatra, psiquiatra, psicólogo clínico, terapeuta conductual y estadístico, proponemos realizar un ECA con TCC-I como intervención, en comparación con la atención habitual como control. para dilucidar el efecto de la TCC-I en el control glucémico, la calidad del sueño, los resultados psicológicos y la función cognitiva en hombres mayores chinos de Hong Kong con DT2 que padecen comorbilidad de insomnio.