跨学科门诊护理模式提供全面的老年评估、护理协调和共同管理 (C4)
跨学科门诊护理模式，为符合 HBPC 标准的高需求高风险退伍军人提供全面的老年评估、护理协调和共同管理
退伍军人事务部 (VA) 的家庭初级保健 (HBPC) 计划为患有多种复杂慢性病的病情最严重、最虚弱的退伍军人提供全面护理。 HBPC 计划是一项资源密集型非机构护理计划，无法在 VA 接受初级护理的退伍军人将受到密切监控，并由跨学科团队提供护理，该团队通过多专业家访协调护理。
老年延伸护理建议迈阿密退伍军人事务医疗保健系统 (VAHS) HBPC 从超过 2,000 名预先确定的高需求高风险 (HNHR) 迈阿密退伍军人名单中进行登记，对于这些人来说，加入 HBPC 很有可能获得临床和经济效益。 HNHR 退伍军人最需要护理，但在获取护理方面面临着最严峻的挑战。 然而，尽管出发点是好的，迈阿密 HBPC 计划却没有能力将大量退伍军人纳入这份新的 HNHR 名单。 因此，需要创新策略来为这些 HNHR 退伍军人群体提供适当的所需护理。
目标：尽可能长时间地让老年退伍军人留在家中。
目标：为 100 名未参加 HBPC 计划且符合 HBPC 资格的 HNHR 老年退伍军人设计并试点测试基于证据的门诊综合老年评估、基于护理计划的护理协调、共同管理 (C4) 模型。
研究人员将开发、实施和评估 VA 模型，为 HNHR 退伍军人提供全面的老年评估，设计结构化护理计划，其中包括护理协调，将他们的需求与适当的转诊、家庭和社区服务联系起来，监测和指导患者和护理人员，并在 VA 和非 VA 提供者和环境中协调他们的护理。
目标：
- 描述 HNHR 退伍军人群体的需求
- 评估Geri C4模型的可行性和流程
- 评估模型对患者、医疗保健利用率和其他老年延伸护理 (GEC) 结果的影响
- 确定实施干预措施的促进因素和障碍
研究概览
详细说明
干预措施将包括以下部分：
- 综合老年评估：由跨学科团队（老年病学家、心理学家、社会工作者、营养师和护士）进行完整的老年评估。 研究人员将每隔一个月增加老年科医生和跨学科团队的就诊次数，并穿插初级保健就诊。
- 护理计划：研究人员将在跨学科团队会议期间审查和讨论每位参与者。 该团队将共同制定实施干预措施的护理计划。 护理计划将与相应的初级保健提供者共享。
- 护理协调：将定期联系参与者/护理人员，以确认护理计划正在实施，并允许参与者/护理人员讨论与管理相关的问题。
- 共同管理：初级保健提供者和项目老年科医生将为参与者分担责任和决策，旨在预防和治疗老年并发症。
研究类型
注册 (实际的)
联系人和位置
学习地点
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Florida
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Miami、Florida、美国、33125
- Miami VA Healthcare System
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参与标准
资格标准
适合学习的年龄
接受健康志愿者
取样方法
研究人群
描述
纳入标准：
- 过去 12 个月内住院情况
- 在过去 12 个月内接受过急性后护理（熟练的护理机构或熟练的家庭医疗保健）
- 两种或多种慢性病
- 两项或多项日常生活活动障碍或大于或等于六项衰弱指数分数
- 距最近的 VA 初级保健站点少于或等于 60 分钟。
排除标准：
- 参加家庭初级保健
- 使用临终关怀
- 使用姑息治疗
- 在寄养家庭
- 在疗养院
学习计划
研究是如何设计的？
设计细节
- 观测模型：队列
- 时间观点：预期
队列和干预
团体/队列 |
干预/治疗 |
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全面护理
患有复杂医疗状况的退伍军人可能需要更多帮助。 在对他们的健康状况进行全面评估后，这项干预措施将提供额外的护理协调。 研究小组将评估退伍军人的记忆力、身体机能、力量、平衡性，并从中找到他们最需要帮助的领域并协调家庭服务。 这是他们常规初级保健提供者的补充。 |
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标准护理
退伍军人接受标准护理
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将不会提供任何干预或治疗。
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研究衡量的是什么？
主要结果指标
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
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FRAIL 分数的变化
大体时间：5分钟
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FRAIL 量表（疲劳、阻力、行走、疾病和体重减轻）是针对老年人的衰弱综合症的简单调查问卷。
如果患者在 FRAIL 总分 5 分中得分为 3-5 分，则该患者被视为虚弱。
与基线评分相比 6 个月的变化。
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5分钟
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蒙特利尔认知评估 (MOCA) 的变化
大体时间：10分钟
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认知能力快速筛查旨在检测轻度认知功能障碍，包括评估多个认知领域的 16 个项目和 11 个类别。
无认知障碍 >=25 轻度认知障碍 = 20-24 严重认知障碍 < 20。
与基线评分相比 6 个月的变化。
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10分钟
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次要结果测量
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
|---|---|---|
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卡茨日常生活活动独立指数
大体时间：10分钟
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日常生活活动评估。
与基线评分相比 6 个月的变化。
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10分钟
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劳顿-布罗迪日常生活器乐活动量表
大体时间：10分钟
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日常生活评估的工具性活动。
与基线评分相比 6 个月的变化。
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10分钟
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检测抑郁症症状
大体时间：5分钟
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针对抑郁症的患者健康问卷（PHQ-2 和 PHQ-9）。
PHQ 2 是在 PHQ 9 之前实施的初步筛查工具。
如果患者对 PHQ-2 上的一个或两个问题回答“是”，则将执行 PHQ-9 问题。
截止分数设置为 ≥ 2 PHQ-2。
PHQ-9 评分：0-4 非最低； 5-9 轻度；10-14 中度； 15-19 中重度； 20-27严重。
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5分钟
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就诊次数的变化
大体时间：6个月
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干预前就诊次数的变化。
这将通过调查和图表审查来衡量。
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6个月
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入院人数变化
大体时间：6个月
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干预前入院人数的变化。
这将通过调查和图表审查来衡量。
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6个月
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医疗保健利用率的变化
大体时间：6个月
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干预前现有的家庭和社区服务数量发生变化。
这将通过调查和图表审查来衡量。
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6个月
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合作者和调查者
调查人员
- 首席研究员：Stuti Dang, MD,MPH、Miami VA Healthcare System
研究记录日期
研究主要日期
学习开始 (实际的)
初级完成 (实际的)
研究完成 (实际的)
研究注册日期
首次提交
首先提交符合 QC 标准的
首次发布 (实际的)
研究记录更新
最后更新发布 (实际的)
上次提交的符合 QC 标准的更新
最后验证
更多信息
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