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総合的な高齢者評価、ケア調整、共同管理を提供する学際的な外来ケアモデル (C4)

2024年8月21日 更新者：Stuti Dang、Miami VA Healthcare System

HBPC基準を満たす必要性の高いハイリスク退役軍人に包括的な高齢者評価、ケア調整、共同管理を提供する学際的な外来ケアモデル

退役軍人省 (VA) の在宅プライマリ ケア (HBPC) プログラムは、複数の複雑な慢性疾患を抱える最も病気で虚弱な退役軍人に包括的なケアを提供しています。 HBPC プログラムは、リソースを集中的に使用する非施設的ケア プログラムであり、退役軍人庁で一次ケアを受けることができない退役軍人が綿密に監視され、多専門職の家庭訪問を通じてケアを調整する学際的なチームを使用してケアが提供されます。

Geriatric Extended Care は、マイアミ退役軍人医療システム (VAHS) HBPC に対して、HBPC 登録により臨床的および経済的利益が得られる可能性が高いと事前に特定された 2,000 人以上のハイニーズ・ハイリスク (HNHR) マイアミ退役軍人のリストから登録することを推奨しました。 HNHR 退役軍人はケアを最も必要としていますが、アクセスに関して最も困難な課題に直面しています。 しかし、最善の意図にもかかわらず、マイアミの HBPC プログラムには、この新しい HNHR リストに多数の退役軍人を登録する能力がありません。 したがって、この HNHR 退役軍人集団に必要な適切なケアを提供するには、革新的な戦略が必要です。

目標: 高齢の退役軍人をできるだけ長く自宅で維持する。

目的: HBPC プログラムに登録していない HBPC 資格のある HNHR 高齢退役軍人 100 名を対象に、証拠に基づいた、外来患者向け、包括的な老年病評価、ケア プラン ベースの、ケア調整、共同管理 (C4) モデルを設計し、パイロット テストします。

研究者らは、HNHR退役軍人の包括的な老年病評価を提供するための退役軍人モデルを開発、実施、評価し、彼らのニーズを適切な紹介、在宅および地域ベースのサービスに結び付けるためのケア調整を含む構造化されたケア計画を設計し、患者と介護者の監視と指導を行う。 、VA と非 VA のプロバイダーと環境全体でケアを調整します。

目的:

  1. HNHR 退役軍人グループのニーズを特徴付ける
  2. Geri C4 モデルの実現可能性とプロセスを評価する
  3. 患者、医療利用、その他の老年期延長医療 (GEC) の結果に対するモデルの影響を評価する
  4. 介入を実施するための促進者と障壁を決定する

調査の概要

状態

完了

条件

介入・治療

詳細な説明

介入は次の要素で構成されます。

  1. 包括的な高齢者評価: 学際的なチーム (高齢者医師、心理学者、ソーシャルワーカー、栄養士、看護師) を使用した完全な高齢者評価。 研究者らは、プライマリケアの訪問を挟んで、老人医と学際的チームの訪問回数を隔月に増やす予定だ。
  2. ケアプランニング: 研究者は、学際的なチームミーティング中に各参加者を検討し、話し合います。 チームは介入を実施するためのケアプランを共同で作成します。 ケアプランは各プライマリケア提供者と共有されます。
  3. ケアの調整: 参加者/介護者に定期的に連絡して、ケア計画が実施されていることを確認し、参加者/介護者が管理に関する問題について話し合えるようにします。
  4. 共同管理: プライマリケア提供者とプロジェクトの高齢者専門医は、高齢者合併症の予防と治療を目的とした参加者の責任と意思決定を共有します。

研究の種類

観察的

入学 (実際)

206

連絡先と場所

このセクションには、調査を実施する担当者の連絡先の詳細と、この調査が実施されている場所に関する情報が記載されています。

研究場所

  • アメリカ
    • Florida
      • Miami、Florida、アメリカ、33125
        • Miami VA Healthcare System

参加基準

研究者は、適格基準と呼ばれる特定の説明に適合する人を探します。これらの基準のいくつかの例は、人の一般的な健康状態または以前の治療です。

適格基準

就学可能な年齢

65年歳以上 (高齢者)

健康ボランティアの受け入れ

いいえ

サンプリング方法

非確率サンプル

調査対象母集団

マイアミ メディカル センター エリアのニーズの高いハイリスク退役軍人

説明

包含基準:

  • 過去12か月以内の入院
  • 過去12か月以内に急性期後ケアを受けている（熟練した介護施設または熟練した在宅医療）
  • 2つ以上の慢性疾患
  • 日常生活障害が 2 つ以上ある、またはフレイル指数スコアが 6 以上である
  • 最寄りのVAプライマリケア施設で60分以内。

除外基準:

  • 在宅プライマリケアに登録している
  • ホスピスケアの利用
  • 緩和ケアの利用
  • 養護施設で
  • 老人ホームで

研究計画

このセクションでは、研究がどのように設計され、研究が何を測定しているかなど、研究計画の詳細を提供します。

研究はどのように設計されていますか？

デザインの詳細

  • 観測モデル：コホート
  • 時間の展望：見込みのある

コホートと介入

グループ/コホート
介入・治療
総合ケア

複雑な病状を抱え、さらなる支援が必要な可能性がある退役軍人。 この介入により、健康状態を完全に評価した後、追加のケア調整が提供されます。

研究チームは退役軍人の記憶力、身体機能、筋力、バランスを評価し、そこから最も支援が必要な分野を見つけ出し、在宅サービスを調整する。 これは、通常のプライマリケア提供者に加えて行われます。
他の：総合ケア
  1. 包括的な高齢者評価 (6 か月間にわたって、老人医による 3 回の訪問と主治医による 3 回の訪問を交互に実施)
  2. 多職種チームによるケアプランニング
  3. ケアコーディネート
  4. プライマリケアとの共同管理
  5. ソーシャルワークのニーズ評価
  6. 電話、在宅遠隔医療、患者ポータル、ビデオを使用した患者中心の遠隔医療
  7. すべての訪問に交通手段を提供します
  8. 退役軍人のニーズに応じた高齢者プライマリケアクリニックとメンタルヘルスへの紹介
  9. ケアの目標と退役軍人の好みに関する会話
  10. プライマリケア提供者に HNHR 人口、在宅および地域ベースのサービス、コラボレーションについて教育する
標準治療
標準治療を受けている退役軍人
他の：標準治療
介入や治療は行われません。

この研究は何を測定していますか？

主要な結果の測定

結果測定
メジャーの説明
時間枠
FRAILスコアの変化
時間枠：5分
FRAIL スケール (疲労、抵抗、歩行、病気、体重減少) は、高齢者を対象としたフレイル症候群の簡単なアンケートです。 患者が FRAIL の合計スコア 5 点を上回る 3 ～ 5 点を獲得した場合、その患者はフレイルとみなされます。 ベースラインスコアと6か月からの変化。
5分
モントリオール認知評価 (MOCA) の変化
時間枠：10分
軽度認知機能障害を検出するために設計された認知能力の迅速スクリーニング。複数の認知領域を評価する 16 項目と 11 カテゴリーで構成されます。 認知障害なし >=25 軽度認知障害 = 20-24 重度認知障害 < 20。 ベースラインスコアと6か月からの変化。
10分

二次結果の測定

結果測定
メジャーの説明
時間枠
Katz 日常生活活動における自立度指数
時間枠：10分
日常生活活動の評価。 ベースラインスコアと6か月からの変化。
10分
ロートン＝ブロディの日常生活スケールの手段的活動
時間枠：10分
日常生活評価の手段活動。 ベースラインスコアと6か月からの変化。
10分
うつ病の症状の検出
時間枠：5分
うつ病に関する患者健康質問票 (PHQ-2 および PHQ-9)。 PHQ 2 は、PHQ 9 の前に実施される予備スクリーニング ツールです。 患者が PHQ-2 の一方または両方の質問に「はい」と回答した場合、PHQ-9 の質問が実施されます。 カットオフは 2 PHQ-2 以上のスコアに設定されます。 PHQ-9 スコア: 0-4 最低ではない。 5-9 軽度;10-14 中程度; 15～19は中等度の重度。 20～27は厳しい。
5分
来院回数の推移
時間枠：6ヶ月
介入前のクリニック受診回数の変化。 これはアンケートとチャートのレビューによって測定されます。
6ヶ月
入院者数の推移
時間枠：6ヶ月
介入前の入院者数の変化。 これはアンケートとチャートのレビューによって測定されます。
6ヶ月
医療利用の変化
時間枠：6ヶ月
介入前の実施されている在宅および地域ベースのサービスの数の変化。 これはアンケートとチャートのレビューによって測定されます。
6ヶ月

協力者と研究者

ここでは、この調査に関係する人々や組織を見つけることができます。

スポンサー

Miami VA Healthcare System

捜査官

  • 主任研究者：Stuti Dang, MD,MPH、Miami VA Healthcare System

研究記録日

これらの日付は、ClinicalTrials.gov への研究記録と要約結果の提出の進捗状況を追跡します。研究記録と報告された結果は、国立医学図書館 (NLM) によって審査され、公開 Web サイトに掲載される前に、特定の品質管理基準を満たしていることが確認されます。

主要日程の研究

研究開始 (実際)

2018年4月16日

一次修了 (実際)

2022年3月31日

研究の完了 (実際)

2022年3月31日

試験登録日

最初に提出

2019年3月5日

QC基準を満たした最初の提出物

2021年4月12日

最初の投稿 (実際)

2021年4月15日

学習記録の更新

投稿された最後の更新 (実際)

2024年8月23日

QC基準を満たした最後の更新が送信されました

2024年8月21日

最終確認日

2024年8月1日

詳しくは

本研究に関する用語

キーワード

その他の研究ID番号

  • 1208331-1

個々の参加者データ (IPD) の計画

個々の参加者データ (IPD) を共有する予定はありますか?

いいえ

医薬品およびデバイス情報、研究文書

米国FDA規制医薬品の研究

いいえ

米国FDA規制機器製品の研究

いいえ

この情報は、Web サイト clinicaltrials.gov から変更なしで直接取得したものです。研究の詳細を変更、削除、または更新するリクエストがある場合は、register@clinicaltrials.gov。 までご連絡ください。 clinicaltrials.gov に変更が加えられるとすぐに、ウェブサイトでも自動的に更新されます。

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