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Interdisziplinäres ambulantes Pflegemodell, das eine umfassende geriatrische Beurteilung, Pflegekoordination und Co-Management bietet (C4)

21. August 2024 aktualisiert von: Stuti Dang, Miami VA Healthcare System

Ein interdisziplinäres ambulantes Pflegemodell, das eine umfassende geriatrische Beurteilung, Pflegekoordination und Co-Management für Veteranen mit hohem Bedarf und hohem Risiko bietet, die die HBPC-Kriterien erfüllen

Das Home Based Primary Care (HBPC)-Programm des Department of Veterans Affairs (VA) bietet seinen kränksten und gebrechlichsten Veteranen mit mehreren komplexen chronischen Krankheiten umfassende Pflege. Das HBPC-Programm ist ein ressourcenintensives, nicht-institutionelles Pflegeprogramm, bei dem Veteranen, die keine Grundversorgung in der VA erhalten können, engmaschig überwacht werden und die Pflege durch ein interdisziplinäres Team erfolgt, das die Pflege durch multiprofessionelle Hausbesuche koordiniert.

Die Geriatric Extended Care empfahl dem Miami Veteran Affairs Healthcare System (VAHS) HBPC, sich aus einer Liste von über 2.000 vorab identifizierten Miami-Veteranen mit hohem Bedarf und hohem Risiko (High Need High Risk, HNHR) anzumelden, für die die HBPC-Registrierung mit hoher Wahrscheinlichkeit klinische und wirtschaftliche Vorteile mit sich bringen würde. HNHR-Veteranen haben den größten Bedarf an Pflege, stehen aber beim Zugang vor den größten Herausforderungen. Trotz bester Absichten verfügt das Miami HBPC-Programm jedoch nicht über die Kapazitäten, die große Anzahl von Veteranen in diese neue HNHR-Liste aufzunehmen. Daher sind innovative Strategien erforderlich, um dieser HNHR-Veteranenpopulation die angemessene Pflege zu bieten.

Ziel: Ältere Veteranen so lange wie möglich in ihren Häusern halten.

Ziele: Entwurf und Pilottest eines evidenzbasierten, ambulanten, umfassenden geriatrischen Beurteilungs-, Pflegeplan-basierten, Pflegekoordinations- und Co-Management-Modells (C4) für 100 HBPC-berechtigte ältere HNHR-Veteranen, die nicht im HBPC-Programm eingeschrieben sind.

Die Ermittler werden ein VA-Modell entwickeln, implementieren und evaluieren, um eine umfassende geriatrische Beurteilung von HNHR-Veteranen bereitzustellen und einen strukturierten Pflegeplan zu entwerfen, der die Pflegekoordination umfasst, um ihre Bedürfnisse mit entsprechenden Überweisungen, häuslichen und gemeindenahen Diensten zu verknüpfen, Patienten und Betreuer zu überwachen und zu coachen und koordinieren ihre Pflege über VA- und Nicht-VA-Anbieter und -Einrichtungen hinweg.

Ziele:

  1. Charakterisieren Sie die Bedürfnisse der HNHR-Veteranengruppe
  2. Bewerten Sie die Machbarkeit und Prozesse des Geri C4-Modells
  3. Bewerten Sie die Auswirkungen des Modells auf den Patienten, die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung und andere Ergebnisse der Geriatric Extended Care (GEC).
  4. Bestimmen Sie die Erleichterungen und Hindernisse für die Umsetzung der Intervention

Studienübersicht

Status

Abgeschlossen

Bedingungen

Intervention / Behandlung

Detaillierte Beschreibung

Die Intervention besteht aus folgenden Komponenten:

  1. Umfassende geriatrische Beurteilung: Eine vollständige geriatrische Beurteilung durch ein interdisziplinäres Team (Geriater, Psychologe, Sozialarbeiter, Ernährungsberater und Krankenschwester). Die Ermittler werden die Zahl der Besuche von Geriatern und interdisziplinären Teams auf jeden zweiten Monat erhöhen, unterbrochen von ihren Besuchen in der Grundversorgung.
  2. Pflegeplanung: Die Ermittler werden jeden Teilnehmer während der interdisziplinären Teambesprechung überprüfen und besprechen. Das Team wird gemeinsam einen Pflegeplan für die Umsetzung der Interventionen erstellen. Der Pflegeplan wird dem jeweiligen Hausarzt mitgeteilt.
  3. Pflegekoordination: Der Teilnehmer/Betreuer wird regelmäßig kontaktiert, um zu bestätigen, dass der Pflegeplan umgesetzt wird, und um dem Teilnehmer/Betreuer die Möglichkeit zu geben, Probleme im Zusammenhang mit der Verwaltung zu besprechen.
  4. Co-Management: Hausärzte und Projekt-Geriater teilen sich die Verantwortung und Entscheidungsfindung für die Teilnehmer, um geriatrische Komplikationen zu verhindern und zu behandeln.

Studientyp

Beobachtungs

Einschreibung (Tatsächlich)

206

Kontakte und Standorte

Dieser Abschnitt enthält die Kontaktdaten derjenigen, die die Studie durchführen, und Informationen darüber, wo diese Studie durchgeführt wird.

Studienorte

  • Vereinigte Staaten
    • Florida
      • Miami, Florida, Vereinigte Staaten, 33125
        • Miami VA Healthcare System

Teilnahmekriterien

Forscher suchen nach Personen, die einer bestimmten Beschreibung entsprechen, die als Auswahlkriterien bezeichnet werden. Einige Beispiele für diese Kriterien sind der allgemeine Gesundheitszustand einer Person oder frühere Behandlungen.

Zulassungskriterien

Studienberechtigtes Alter

65 Jahre und älter (Älterer Erwachsener)

Akzeptiert gesunde Freiwillige

Nein

Probenahmeverfahren

Nicht-Wahrscheinlichkeitsprobe

Studienpopulation

Veteranen mit hohem Bedarf und hohem Risiko im Bereich des Miami Medical Center

Beschreibung

Einschlusskriterien:

  • Krankenhausaufenthalt in den letzten 12 Monaten
  • In den letzten 12 Monaten postakute Pflege erhalten (qualifizierte Pflegeeinrichtung oder qualifizierte häusliche Pflege)
  • Zwei oder mehr chronische Erkrankungen
  • Zwei oder mehr Aktivitäten mit Beeinträchtigungen des täglichen Lebens oder mindestens sechs Frailty-Index-Werte
  • Weniger als oder gleich 60 Minuten vom nächstgelegenen VA-Grundversorgungsstandort.

Ausschlusskriterien:

  • Eingeschrieben in der häuslichen Grundversorgung
  • Nutzung der Hospizpflege
  • Palliativversorgung nutzen
  • In einer Pflegefamilie
  • In einem Pflegeheim

Studienplan

Dieser Abschnitt enthält Einzelheiten zum Studienplan, einschließlich des Studiendesigns und der Messung der Studieninhalte.

Wie ist die Studie aufgebaut?

Designdetails

  • Beobachtungsmodelle: Kohorte
  • Zeitperspektiven: Interessent

Kohorten und Interventionen

Gruppe / Kohorte
Intervention / Behandlung
Umfassende Betreuung

Veteranen mit komplexen Erkrankungen, die möglicherweise mehr Hilfe benötigen. Dieser Eingriff ermöglicht eine zusätzliche Koordinierung der Pflege nach einer vollständigen Beurteilung ihres Gesundheitszustands.

Das Forschungsteam wird das Gedächtnis, die körperliche Funktion, die Kraft und das Gleichgewicht des Veteranen beurteilen und von dort aus die Bereiche ermitteln, in denen er am meisten Hilfe benötigt, und die Dienste zu Hause koordinieren. Dies erfolgt zusätzlich zu ihrem regulären Grundversorger.
Sonstiges: Umfassende Betreuung
  1. Umfassende geriatrische Beurteilung (3 Besuche bei einem Geriater im Wechsel mit 3 Besuchen beim Hausarzt über 6 Monate)
  2. Pflegeplanung mit interdisziplinärem Team
  3. Pflegekoordination
  4. Co-Management mit der Grundversorgung
  5. Bedarfsanalyse der Sozialen Arbeit
  6. Patientenzentrierte Telemedizin per Telefon, Telemedizin zu Hause, Patientenportal, Video
  7. Für alle Besuche steht ein Transport zur Verfügung
  8. Überweisung an eine Klinik für geriatrische Grundversorgung und psychische Gesundheit je nach Bedarf des Veteranen
  9. Gespräche über Pflegeziele und Veteranenpräferenzen
  10. Informieren Sie Erstversorger über HNHR-Bevölkerung, häusliche und gemeindenahe Dienste und Zusammenarbeit
Standardpflege
Veteranen, die eine Standardversorgung erhalten
Sonstiges: Standardpflege
Es erfolgt keine Intervention oder Behandlung.

Was misst die Studie?

Primäre Ergebnismessungen

Ergebnis Maßnahme
Maßnahmenbeschreibung
Zeitfenster
Änderungen im FRAIL-Score
Zeitfenster: 5 Minuten
Die FRAIL-Skala (Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses, & Loss of Weight) ist ein einfacher Fragebogen zum Gebrechlichkeitssyndrom bei älteren Erwachsenen. Wenn ein Patient 3-5 Punkte bei einer Gesamtpunktzahl von 5 Punkten im FRAIL erreicht, gilt der Patient als gebrechlich. Änderung gegenüber dem Ausgangswert und 6 Monaten.
5 Minuten
Änderung der Montreal Cognitive Assessment (MOCA)
Zeitfenster: 10 Minuten
Schnelles Screening der kognitiven Fähigkeiten zur Erkennung leichter kognitiver Dysfunktionen, bestehend aus 16 Items und 11 Kategorien zur Bewertung mehrerer kognitiver Bereiche. Keine kognitive Beeinträchtigung >=25 Leichte kognitive Beeinträchtigung = 20-24 Schwere kognitive Beeinträchtigung < 20. Änderung gegenüber dem Ausgangswert und 6 Monaten.
10 Minuten

Sekundäre Ergebnismessungen

Ergebnis Maßnahme
Maßnahmenbeschreibung
Zeitfenster
Katz-Index der Unabhängigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens
Zeitfenster: 10 Minuten
Beurteilung der Aktivitäten des täglichen Lebens. Änderung gegenüber dem Ausgangswert und 6 Monaten.
10 Minuten
Lawton-Brody Instrumentelle Aktivitäten im täglichen Leben
Zeitfenster: 10 Minuten
Instrumentelle Aktivitäten zur Beurteilung des täglichen Lebens. Änderung gegenüber dem Ausgangswert und 6 Monaten.
10 Minuten
Erkennung von Depressionssymptomen
Zeitfenster: 5 Minuten
Fragebogen zur Patientengesundheit (PHQ-2 und PHQ-9) für Depressionen. Das PHQ 2 ist ein vorläufiges Screening-Tool, das vor dem PHQ 9 verwaltet wird. Wenn ein Patient auf eine oder beide Fragen des PHQ-2 mit „Ja“ antwortet, werden die PHQ-9-Fragen beantwortet. Der Cut-off ist auf einen Wert von ≥ 2 PHQ-2 festgelegt. PHQ-9-Bewertung: 0–4 nicht minimal; 5–9 leicht; 10–14 mäßig; 15-19 mäßig schwer; 20-27 schwer.
5 Minuten
Veränderung der Anzahl der Klinikbesuche
Zeitfenster: 6 Monate
Änderungen in der Anzahl der Klinikbesuche vor dem Eingriff. Dies wird durch Umfrage und Diagrammüberprüfung gemessen.
6 Monate
Veränderung der Zahl der Krankenhauseinweisungen
Zeitfenster: 6 Monate
Veränderungen in der Anzahl der Krankenhauseinweisungen vor dem Eingriff. Dies wird durch Umfrage und Diagrammüberprüfung gemessen.
6 Monate
Veränderung in der Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung
Zeitfenster: 6 Monate
Änderungen in der Anzahl der vorhandenen häuslichen und gemeindenahen Dienste vor der Intervention. Dies wird durch Umfrage und Diagrammüberprüfung gemessen.
6 Monate

Mitarbeiter und Ermittler

Hier finden Sie Personen und Organisationen, die an dieser Studie beteiligt sind.

Sponsor

Miami VA Healthcare System

Ermittler

  • Hauptermittler: Stuti Dang, MD,MPH, Miami VA Healthcare System

Studienaufzeichnungsdaten

Diese Daten verfolgen den Fortschritt der Übermittlung von Studienaufzeichnungen und zusammenfassenden Ergebnissen an ClinicalTrials.gov. Studienaufzeichnungen und gemeldete Ergebnisse werden von der National Library of Medicine (NLM) überprüft, um sicherzustellen, dass sie bestimmten Qualitätskontrollstandards entsprechen, bevor sie auf der öffentlichen Website veröffentlicht werden.

Haupttermine studieren

Studienbeginn (Tatsächlich)

16. April 2018

Primärer Abschluss (Tatsächlich)

31. März 2022

Studienabschluss (Tatsächlich)

31. März 2022

Studienanmeldedaten

Zuerst eingereicht

5. März 2019

Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat

12. April 2021

Zuerst gepostet (Tatsächlich)

15. April 2021

Studienaufzeichnungsaktualisierungen

Letztes Update gepostet (Tatsächlich)

23. August 2024

Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt

21. August 2024

Zuletzt verifiziert

1. August 2024

Mehr Informationen

Begriffe im Zusammenhang mit dieser Studie

Schlüsselwörter

Andere Studien-ID-Nummern

  • 1208331-1

Plan für individuelle Teilnehmerdaten (IPD)

Planen Sie, individuelle Teilnehmerdaten (IPD) zu teilen?

NEIN

Arzneimittel- und Geräteinformationen, Studienunterlagen

Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Arzneimittelprodukt

Nein

Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Geräteprodukt

Nein

Diese Informationen wurden ohne Änderungen direkt von der Website clinicaltrials.gov abgerufen. Wenn Sie Ihre Studiendaten ändern, entfernen oder aktualisieren möchten, wenden Sie sich bitte an register@clinicaltrials.gov. Sobald eine Änderung auf clinicaltrials.gov implementiert wird, wird diese automatisch auch auf unserer Website aktualisiert .

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