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Inter-Disciplinary Outpatient Care Model Providing Comprehensive Geriatric Assessment, Care-Coordination & Co-management (C4)

12 aprile 2021 aggiornato da: Stuti Dang, Miami VA Healthcare System

An Inter-Disciplinary Outpatient Care Model Providing Comprehensive Geriatric Assessment, Care-Coordination and Co-management to High Need High Risk Veterans Meeting HBPC Criteria

The Department of Veterans Affairs' (VA) Home Based Primary Care (HBPC) program provides comprehensive care to its sickest, frailest Veterans with multiple complex chronic diseases. The HBPC program is a resource intensive non-institutional care program where Veterans, who are not able to receive primary care at the VA, are closely monitored and care is provided using an interdisciplinary team that coordinates the care through multi-professional home visits.

The Geriatric Extended Care recommended that Miami Veteran Affairs Healthcare System (VAHS) HBPC enroll from a list of over 2,000 pre-identified High Need High Risk (HNHR) Miami Veterans for whom HBPC enrollment would have a high likelihood of clinical and economic benefits. HNHR Veterans have the greatest need for care but face the steepest challenges with access. However, despite best of intentions, the Miami HBPC program does not have the capacity to enroll the large numbers of Veterans on this new HNHR list. Therefore, innovative strategies are needed to provide appropriate needed care for this HNHR Veteran population.

Goal: Maintain older Veterans in their homes for as long as possible.

Aims: Design and pilot test an evidence-based, outpatient, Comprehensive geriatric assessment, Care plan based, Care-coordination, Co-management (C4) model, for 100 HBPC eligible HNHR older Veterans who are not enrolled in the HBPC program.

The investigators will develop, implement and evaluate a VA model to provide a comprehensive geriatric assessment of HNHR Veterans, design a structured care plan that includes care coordination to link their needs to appropriate referrals, home and community based services, monitor and coach patients and caregivers, and coordinate their care across VA and non-VA providers and settings.

Objectives:

  1. Characterize the needs of the HNHR group of Veterans
  2. Evaluate the feasibility and processes of the Geri C4 model
  3. Evaluate the impact of the model on patient, healthcare utilization, and other Geriatric Extended Care (GEC) outcomes
  4. Determine the facilitators and barriers for implementing the intervention

Panoramica dello studio

Stato

Iscrizione su invito

Condizioni

Intervento / Trattamento

Descrizione dettagliata

The intervention will consist of the following components:

  1. Comprehensive Geriatric Assessment: A complete geriatric assessment using an interdisciplinary team (geriatrician, psychologist, social worker, dietitian, and nurse). The investigators will increase the number of geriatrician and interdisciplinary team visits to every other month interspersed with their primary care visits.
  2. Care Planning: The investigators will review and discuss each participant during the interdisciplinary team meeting. The team will jointly generate a care plan for the implementation of the interventions. The care plan will be shared with the respective primary care provider.
  3. Care Coordination: Participant/caregiver will be regularly contacted to confirm that the care plan is being implemented and to allow the participant/caregiver to discuss issues related to the management.
  4. Co-management: Primary care provider and project Geriatricians will share responsibility and decision making for participants aiming to prevent and treat geriatric complications.

Tipo di studio

Osservativo

Iscrizione (Anticipato)

200

Contatti e Sedi

Questa sezione fornisce i recapiti di coloro che conducono lo studio e informazioni su dove viene condotto lo studio.

Luoghi di studio

  • Stati Uniti
    • Florida
      • Miami, Florida, Stati Uniti, 33125
        • Miami VA Healthcare System

Criteri di partecipazione

I ricercatori cercano persone che corrispondano a una certa descrizione, chiamata criteri di ammissibilità. Alcuni esempi di questi criteri sono le condizioni generali di salute di una persona o trattamenti precedenti.

Criteri di ammissibilità

Età idonea allo studio

65 anni e precedenti (Adulto più anziano)

Accetta volontari sani

No

Sessi ammissibili allo studio

Tutto

Metodo di campionamento

Campione non probabilistico

Popolazione di studio

High Need High Risk Veterans in Miami Medical Center area

Descrizione

Inclusion Criteria:

  • Hospitalization in prior 12-months
  • Received post-acute care in prior 12-months (skilled nursing facility or skilled home health care)
  • Two or more chronic conditions
  • Two or more activity of daily living impairments or greater or equal to six Frailty Index score
  • Less than or equal to 60 minutes of closest VA primary care site.

Exclusion Criteria:

  • Enrolled in Home Based Primary Care
  • Using hospice Care
  • Using palliative care
  • In a foster home
  • In a nursing home

Piano di studio

Questa sezione fornisce i dettagli del piano di studio, compreso il modo in cui lo studio è progettato e ciò che lo studio sta misurando.

Come è strutturato lo studio?

Dettagli di progettazione

  • Modelli osservazionali: Coorte
  • Prospettive temporali: Prospettiva

Coorti e interventi

Gruppo / Coorte
Intervento / Trattamento
Comprehensive Care

Veterans with complex medical conditions that may need more help. This intervention will provide extra care coordination after a complete assessment of their health.

Research team will assess veteran's memory, physical function, strength, balance, and from there, find the areas they need the most help with and coordinate services at home. This is in addition to their regular primary care provider.
Altro: Comprehensive Care
  1. Comprehensive Geriatric Assessment (3 visits with a geriatrician alternating with 3 primary provider visits over 6 months)
  2. Care Planning with Interdisciplinary Team
  3. Care coordination
  4. Co-management with Primary care
  5. Social work needs assessment
  6. Patient-centered telehealth using phone, home telehealth, patient portal, Video
  7. Transportation provided for all visits
  8. Referral to Geriatric primary care clinic and mental health per Veteran need
  9. Goals of Care and Veteran preferences conversation
  10. Educate primary care providers about HNHR population, home and community based services, collaboration
Standard Care
Veterans receiving standard of care
Altro: Standard Care
No intervention or treatment will be provided.

Cosa sta misurando lo studio?

Misure di risultato primarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
Changes in FRAIL score
Lasso di tempo: 5 minutes
The FRAIL scale (Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses, & Loss of Weight) is a simple questionnaire of frailty syndrome for older adults. If a patient scores 3-5 points over a total score of 5 points in the FRAIL, the patient is considered as frail. Change from baseline score and 6 months.
5 minutes
Change in Montreal Cognitive Assessment (MOCA)
Lasso di tempo: 10 minutes
Rapid screen of cognitive abilities designed to detect mild cognitive dysfunction consisting of 16 items and 11 categories assessing multiple cognitive domains. No cognitive impairment >=25 Mild cognitive impairment = 20-24 Severe cognitive impairment < 20. Change from baseline score and 6 months.
10 minutes

Misure di risultato secondarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
Katz Index of Independence in Activities of Daily Living
Lasso di tempo: 10 minutes
Assessment of activities of daily living. Change from baseline score and 6 months.
10 minutes
Lawton-Brody Instrumental Activities of Daily Living Scale
Lasso di tempo: 10 minutes
Instrumental activities of daily living assessment. Change from baseline score and 6 months.
10 minutes
Detection of symptoms of depression
Lasso di tempo: 5 minutes
Patient Health Questionnaire (PHQ-2 and PHQ-9) for depression. The PHQ 2 is a preliminary screening tool administered before the PHQ 9. If a patient responds 'yes´ to one or both questions on the PHQ-2, the PHQ-9 questions are administered. Cut-off is set to a score of ≥ 2 PHQ-2. PHQ-9 scoring: 0-4 none-minimal; 5-9 mild;10-14 moderate; 15-19 moderately severe; 20-27 severe.
5 minutes
Change in number of clinic visits
Lasso di tempo: 6-months
Changes in pre intervention number of clinic visits. This will be measure by survey and chart review.
6-months
Change in number of hospital admissions
Lasso di tempo: 6-months
Changes in pre intervention number of hospital admissions. This will be measure by survey and chart review.
6-months
Change in healthcare utilization
Lasso di tempo: 6-months
Changes in pre intervention number of Home and Community Based services in place. This will be measure by survey and chart review.
6-months

Collaboratori e investigatori

Qui è dove troverai le persone e le organizzazioni coinvolte in questo studio.

Sponsor

Miami VA Healthcare System

Investigatori

  • Investigatore principale: Stuti Dang, MD,MPH, Miami VA Healthcare System

Studiare le date dei record

Queste date tengono traccia dell'avanzamento della registrazione dello studio e dell'invio dei risultati di sintesi a ClinicalTrials.gov. I record degli studi e i risultati riportati vengono esaminati dalla National Library of Medicine (NLM) per assicurarsi che soddisfino specifici standard di controllo della qualità prima di essere pubblicati sul sito Web pubblico.

Studia le date principali

Inizio studio (Effettivo)

16 aprile 2018

Completamento primario (Anticipato)

1 settembre 2023

Completamento dello studio (Anticipato)

1 settembre 2023

Date di iscrizione allo studio

Primo inviato

5 marzo 2019

Primo inviato che soddisfa i criteri di controllo qualità

12 aprile 2021

Primo Inserito (Effettivo)

15 aprile 2021

Aggiornamenti dei record di studio

Ultimo aggiornamento pubblicato (Effettivo)

15 aprile 2021

Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC

12 aprile 2021

Ultimo verificato

1 aprile 2021

Maggiori informazioni

Termini relativi a questo studio

Parole chiave

Altri numeri di identificazione dello studio

  • 1208331-1

Piano per i dati dei singoli partecipanti (IPD)

Hai intenzione di condividere i dati dei singoli partecipanti (IPD)?

No

Informazioni su farmaci e dispositivi, documenti di studio

Studia un prodotto farmaceutico regolamentato dalla FDA degli Stati Uniti

No

Studia un dispositivo regolamentato dalla FDA degli Stati Uniti

No

Queste informazioni sono state recuperate direttamente dal sito web clinicaltrials.gov senza alcuna modifica. In caso di richieste di modifica, rimozione o aggiornamento dei dettagli dello studio, contattare register@clinicaltrials.gov. Non appena verrà implementata una modifica su clinicaltrials.gov, questa verrà aggiornata automaticamente anche sul nostro sito web .

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