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Modèle de soins ambulatoires interdisciplinaires offrant une évaluation gériatrique complète, une coordination des soins et une cogestion (C4)

21 août 2024 mis à jour par: Stuti Dang, Miami VA Healthcare System

Un modèle de soins ambulatoires interdisciplinaires offrant une évaluation gériatrique complète, une coordination des soins et une cogestion aux vétérans ayant des besoins élevés et à haut risque répondant aux critères HBPC

Le programme de soins primaires à domicile (HBPC) du ministère des Anciens Combattants (VA) fournit des soins complets à ses vétérans les plus malades et les plus fragiles atteints de plusieurs maladies chroniques complexes. Le programme HBPC est un programme de soins non institutionnels à forte intensité de ressources où les vétérans, qui ne sont pas en mesure de recevoir des soins primaires au VA, sont étroitement surveillés et les soins sont fournis par une équipe interdisciplinaire qui coordonne les soins par le biais de visites à domicile multiprofessionnelles.

Le Geriatric Extended Care a recommandé que l'HBPC du Miami Veteran Affairs Healthcare System (VAHS) s'inscrive à partir d'une liste de plus de 2 000 vétérans de Miami pré-identifiés à haut risque et à haut besoin (HNHR) pour lesquels l'inscription au HBPC aurait une forte probabilité d'avantages cliniques et économiques. Les vétérans du HNHR ont le plus grand besoin de soins, mais sont confrontés aux plus grands défis en matière d'accès. Cependant, malgré les meilleures intentions, le programme Miami HBPC n'a pas la capacité d'inscrire le grand nombre de vétérans sur cette nouvelle liste HNHR. Par conséquent, des stratégies innovantes sont nécessaires pour fournir les soins appropriés nécessaires à cette population de vétérans du HNHR.

Objectif : Maintenir les anciens combattants âgés dans leur foyer le plus longtemps possible.

Objectifs : Concevoir et tester un modèle de coordination des soins et de cogestion (C4) fondé sur des données probantes, ambulatoire, complet Évaluation gériatrique, basée sur un plan de soins, pour 100 vétérans âgés HNHR éligibles au HBPC qui ne sont pas inscrits au programme HBPC.

Les enquêteurs développeront, mettront en œuvre et évalueront un modèle VA pour fournir une évaluation gériatrique complète des vétérans du HNHR, concevoir un plan de soins structuré qui comprend la coordination des soins pour relier leurs besoins aux références appropriées, aux services à domicile et communautaires, surveiller et coacher les patients et les soignants. , et coordonner leurs soins entre les prestataires et les établissements VA et non VA.

Objectifs :

  1. Caractériser les besoins du groupe de vétérans HNHR
  2. Évaluer la faisabilité et les processus du modèle Geri C4
  3. Évaluer l'impact du modèle sur les patients, l'utilisation des soins de santé et d'autres résultats des soins gériatriques prolongés (GEC)
  4. Déterminer les facilitateurs et les obstacles à la mise en œuvre de l’intervention

Aperçu de l'étude

Statut

Complété

Les conditions

Intervention / Traitement

Description détaillée

L'intervention comprendra les éléments suivants :

  1. Évaluation gériatrique complète : Une évaluation gériatrique complète réalisée par une équipe interdisciplinaire (gériatre, psychologue, travailleur social, diététiste et infirmière). Les enquêteurs augmenteront le nombre de visites de gériatres et d'équipes interdisciplinaires tous les deux mois entrecoupées de leurs visites de soins primaires.
  2. Planification des soins : les enquêteurs examineront et discuteront de chaque participant lors de la réunion de l'équipe interdisciplinaire. L'équipe générera conjointement un plan de soins pour la mise en œuvre des interventions. Le plan de soins sera partagé avec le fournisseur de soins primaires concerné.
  3. Coordination des soins : le participant/soignant sera régulièrement contacté pour confirmer que le plan de soins est en cours de mise en œuvre et pour permettre au participant/soignant de discuter des problèmes liés à la gestion.
  4. Cogestion : le prestataire de soins primaires et les gériatres du projet partageront la responsabilité et la prise de décision pour les participants visant à prévenir et traiter les complications gériatriques.

Type d'étude

Observationnel

Inscription (Réel)

206

Contacts et emplacements

Cette section fournit les coordonnées de ceux qui mènent l'étude et des informations sur le lieu où cette étude est menée.

Lieux d'étude

  • États-Unis
    • Florida
      • Miami, Florida, États-Unis, 33125
        • Miami VA Healthcare System

Critères de participation

Les chercheurs recherchent des personnes qui correspondent à une certaine description, appelée critères d'éligibilité. Certains exemples de ces critères sont l'état de santé général d'une personne ou des traitements antérieurs.

Critère d'éligibilité

Âges éligibles pour étudier

65 ans et plus (Adulte plus âgé)

Accepte les volontaires sains

Non

Méthode d'échantillonnage

Échantillon non probabiliste

Population étudiée

Vétérans à haut risque et à besoin élevé dans la région du centre médical de Miami

La description

Critères d'intégration :

  • Hospitalisation au cours des 12 mois précédents
  • A reçu des soins post-aigus au cours des 12 mois précédents (établissement de soins infirmiers qualifié ou soins de santé à domicile qualifiés)
  • Deux maladies chroniques ou plus
  • Deux ou plusieurs activités liées à des déficiences de la vie quotidienne ou un score supérieur ou égal à six de l'indice de fragilité
  • Inférieur ou égal à 60 minutes du site de soins primaires VA le plus proche.

Critères d'exclusion :

  • Inscrit aux soins primaires à domicile
  • Utiliser les soins palliatifs
  • Utiliser les soins palliatifs
  • Dans une famille d'accueil
  • Dans une maison de retraite

Plan d'étude

Cette section fournit des détails sur le plan d'étude, y compris la façon dont l'étude est conçue et ce que l'étude mesure.

Comment l'étude est-elle conçue ?

Détails de conception

  • Modèles d'observation: Cohorte
  • Perspectives temporelles: Éventuel

Cohortes et interventions

Groupe / Cohorte
Intervention / Traitement
Soins complets

Anciens combattants souffrant de problèmes de santé complexes qui pourraient avoir besoin d’une aide supplémentaire. Cette intervention fournira une coordination supplémentaire des soins après une évaluation complète de leur état de santé.

L'équipe de recherche évaluera la mémoire, la fonction physique, la force et l'équilibre des anciens combattants et, à partir de là, trouvera les domaines dans lesquels ils ont le plus besoin d'aide et coordonnera les services à domicile. Ceci s’ajoute à leur fournisseur de soins primaires habituel.
Autre: Soins complets
  1. Évaluation gériatrique complète (3 visites avec un gériatre en alternance avec 3 visites chez un prestataire principal sur 6 mois)
  2. Planification des soins avec une équipe interdisciplinaire
  3. Coordination des soins
  4. Cogestion avec les soins primaires
  5. Évaluation des besoins en travail social
  6. Télésanté centrée sur le patient par téléphone, télésanté à domicile, portail patient, vidéo
  7. Transport assuré pour toutes les visites
  8. Orientation vers une clinique de soins gériatriques primaires et de santé mentale selon les besoins des vétérans
  9. Conversation sur les objectifs de soins et les préférences des vétérans
  10. Éduquer les prestataires de soins primaires sur la population HNHR, les services à domicile et communautaires, la collaboration
Soins standards
Anciens combattants bénéficiant de soins standard
Autre: Soins standards
Aucune intervention ni traitement ne sera fourni.

Que mesure l'étude ?

Principaux critères de jugement

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Modifications du score FRAIL
Délai: 5 minutes
L'échelle FRAIL (Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses, & Loss of Weight) est un questionnaire simple sur le syndrome de fragilité destiné aux personnes âgées. Si un patient obtient 3 à 5 points sur un score total de 5 points dans le FRAIL, le patient est considéré comme fragile. Changement par rapport au score de base et 6 mois.
5 minutes
Changement dans l'évaluation cognitive de Montréal (MOCA)
Délai: 10 minutes
Écran rapide des capacités cognitives conçu pour détecter un dysfonctionnement cognitif léger composé de 16 éléments et 11 catégories évaluant plusieurs domaines cognitifs. Aucune déficience cognitive >=25 Déficience cognitive légère = 20-24 Déficience cognitive sévère < 20. Changement par rapport au score de base et 6 mois.
10 minutes

Mesures de résultats secondaires

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Indice de Katz d'indépendance dans les activités de la vie quotidienne
Délai: 10 minutes
Évaluation des activités de la vie quotidienne. Changement par rapport au score de base et 6 mois.
10 minutes
Échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne de Lawton-Brody
Délai: 10 minutes
Évaluation des activités instrumentales de la vie quotidienne. Changement par rapport au score de base et 6 mois.
10 minutes
Détection des symptômes de la dépression
Délai: 5 minutes
Questionnaire sur la santé des patients (PHQ-2 et PHQ-9) pour la dépression. Le PHQ 2 est un outil de dépistage préliminaire administré avant le PHQ 9. Si un patient répond « oui » à une ou aux deux questions du PHQ-2, les questions du PHQ-9 sont administrées. Le seuil est fixé à un score ≥ 2 PHQ-2. Score PHQ-9 : 0-4 non minimal ; 5-9 léger ; 10-14 modéré ; 15-19 modérément sévère ; 20-27 sévère.
5 minutes
Changement du nombre de visites à la clinique
Délai: 6 mois
Changements dans le nombre de visites à la clinique avant l'intervention. Cela sera mesuré par une enquête et un examen des dossiers.
6 mois
Evolution du nombre d'hospitalisations
Délai: 6 mois
Modifications du nombre d'admissions à l'hôpital avant l'intervention. Cela sera mesuré par une enquête et un examen des dossiers.
6 mois
Changement dans l'utilisation des soins de santé
Délai: 6 mois
Changements dans le nombre de services à domicile et communautaires en place avant l'intervention. Cela sera mesuré par une enquête et un examen des dossiers.
6 mois

Collaborateurs et enquêteurs

C'est ici que vous trouverez les personnes et les organisations impliquées dans cette étude.

Parrainer

Miami VA Healthcare System

Les enquêteurs

  • Chercheur principal: Stuti Dang, MD,MPH, Miami VA Healthcare System

Dates d'enregistrement des études

Ces dates suivent la progression des dossiers d'étude et des soumissions de résultats sommaires à ClinicalTrials.gov. Les dossiers d'étude et les résultats rapportés sont examinés par la Bibliothèque nationale de médecine (NLM) pour s'assurer qu'ils répondent à des normes de contrôle de qualité spécifiques avant d'être publiés sur le site Web public.

Dates principales de l'étude

Début de l'étude (Réel)

16 avril 2018

Achèvement primaire (Réel)

31 mars 2022

Achèvement de l'étude (Réel)

31 mars 2022

Dates d'inscription aux études

Première soumission

5 mars 2019

Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité

12 avril 2021

Première publication (Réel)

15 avril 2021

Mises à jour des dossiers d'étude

Dernière mise à jour publiée (Réel)

23 août 2024

Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité

21 août 2024

Dernière vérification

1 août 2024

Plus d'information

Termes liés à cette étude

Mots clés

Autres numéros d'identification d'étude

  • 1208331-1

Plan pour les données individuelles des participants (IPD)

Prévoyez-vous de partager les données individuelles des participants (DPI) ?

NON

Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude

Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine

Non

Étudie un produit d'appareil réglementé par la FDA américaine

Non

Ces informations ont été extraites directement du site Web clinicaltrials.gov sans aucune modification. Si vous avez des demandes de modification, de suppression ou de mise à jour des détails de votre étude, veuillez contacter register@clinicaltrials.gov. Dès qu'un changement est mis en œuvre sur clinicaltrials.gov, il sera également mis à jour automatiquement sur notre site Web .

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