加强依从性咨询，事前研究

背景技术病毒抑制是抗逆转录病毒疗法(ART)成功的代表，并且是(联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署(UNAIDS))90-90-90战略的“3rd 90”。 在肯尼亚，儿童和青少年的病毒抑制率不理想，分别为 60% 和 63%。 病毒抑制的潜在障碍可能是个人的（知识缺陷、副作用、遗忘、药物滥用、抑郁和药物负担）、社会的（耻辱感、食品不安全和家庭关系）和结构的（诊所频率、学校、与卫生工作者的关系） , 漫长的等待时间和缺乏剂量调整）。 增强依从性咨询 (EAC) 旨在识别和解决依从性障碍，以实现病毒抑制。 在客户病毒载量 >1000 拷贝/毫升后，肯尼亚 2016 年抗逆转录病毒治疗指南建议至少间隔两周进行 3 次 EAC 治疗。 通过 EAC 后 3 个月进行的重复测试检测病毒载量的变化。 重复 VL < 1000 的客户被认为是病毒抑制的，因此，维持相同的抗逆转录病毒 (ARV) 药物治疗方案。 持续病毒载量超过 1000 拷贝/毫升的客户被视为一线治疗失败，之后将转为适当的二线或三线抗逆转录病毒药物治疗方案。

EAC 的实施没有标准化，并且可用于评估三个咨询会议的有效性的数据有限。 来自霍马湾和图尔卡纳县 EGPAF 支持站点的观察数据表明，对于病毒载量 > 1000 拷贝/毫升的儿童和青少年，大约只有 40% 的人接受了建议的至少 3 次 EAC 治疗。 EAC 后，9 岁以下儿童的病毒抑制率为 33%，10-14 岁青少年为 27%，15-19 岁青少年为 38%，成人为 53%。 调查人员建议评估在霍马湾县 EGPAF 支持的地点实施的标准化 EAC 包的实施、有效性和可接受性。

肯尼亚感染艾滋病毒的儿童坚持接受抗逆转录病毒治疗 据估计，肯尼亚有 98,000 名 0-14 岁的儿童感染了艾滋病毒。 艾滋病毒/艾滋病占 5 岁以下儿童死亡率的 15%，而出生时感染艾滋病毒的儿童中有 50-60% 在两岁前死亡。

坚持 ART、保持护理和实现病毒抑制是接受 ART 的婴儿和儿童管理中的重大挑战。 婴儿和儿童依靠他人来管理他们的药物并确保就诊。 看护者可能会面临一些障碍，这些障碍会降低服药依从性和门诊就诊率。 在年龄较大的儿童和青少年在发育上能够承担此类任务之前，一些看护者将管理药物的责任过多地放在他们身上。 家庭中的社会和健康问题（例如， 药物滥用、身心健康不佳、家庭关系不稳定和贫困）。 为了改善接受 ART 治疗的婴儿和儿童的结果，肯尼亚指南建议向所有接受 ART 治疗的儿童的父母/监护人提供看护人教育。 为此，卫生部为护理人员培训开发了专门针对护理人员的治疗素养课程。

肯尼亚使用抗逆转录病毒药物治疗和预防 HIV 感染的指南。

2016 年肯尼亚卫生部关于使用 ART 治疗和预防 HIV 的指南建议所有患者应尽快开始 ART，最好在确认 HIV 感染后 2 周内。 在开始 ART 之前完成患者准备情况评估。 需要为当天启动 ART 建立依从性支持机制。 成人、青少年和 2 岁以上儿童治疗反应的常规监测包括在 ART 开始后 6 个月和 ART 开始后 12 个月评估 VL，如果受到抑制（VL <1000 拷贝/ml3），则此后每年一次。 建议在基线、ART 开始后 6 个月和 12 个月对婴儿和 2 岁以下儿童进行常规监测，如果患者病情稳定且病毒受到抑制，则此后每年监测一次。 对疑似治疗失败的患者进行靶向 VL。 在考虑对接受 ART 治疗至少 6 个月的患者进行方案改变或单一药物替代时，也会进行靶向 VL。

对于开始 ART 后 6 个月后 VL 持续高（>1,000 拷贝/ml）的患者，以及那些先前受到抑制但在开始 ART 后超过 6 个月后发现病毒载量高（VL>1000 拷贝/ml）的患者，指南建议在 3 个月内至少进行 3 次以患者为中心的增强依从性咨询课程，以在重复病毒载量测试之前解决可能的障碍

评估目的和目的 目标：评估接受标准化强化依从性咨询包的疑似治疗失败儿童和青少年的临床结果（病毒抑制、依从性、保留率）与接受服务的疑似治疗失败儿童和青少年的临床结果相比较在强化依从性咨询包标准化之前。

评估设计概述 本研究采用混合方法设计。 研究人员将使用事前事后设计来评估在疑似治疗失败后以及转为二线和三线药物治疗方案后接受标准化 EAC 套餐的儿童和青少年的具体治疗结果。 研究人员将进行定性访谈和抽象患者结果数据，以评估标准化 EAC 包的有效性，并通过定性方法（深入的个人访谈和焦点小组讨论）来确定访问 EAC 的促进因素和障碍。 将进行过程评估以确定是否按预期实施了 EAC 标准化包。

该研究将使用定性和定量数据收集和分析方法。 干预前，研究人员将从 VL >1000 拷贝/ml 的患者图表中回顾性提取患者水平数据，包括人口统计学特征和临床结果，以及实施标准化 EAC 前长达 24 个月的汇总表中的设施水平数据包裹。 病毒抑制将在 6 个月和 12 个月时进行评估。 实施标准化 EAC 包后，将前瞻性地从病毒载量高（>1000 份）的参与者中收集数据。 在收到标准化的 EAC 包后，未被抑制的参与者将被切换到二线或三线，并在每次访问时前瞻性地从他们那里收集数据。 研究人员将使用个人访谈、焦点小组讨论和患者满意度调查的定量和定性方法来评估 EAC 和相关服务的可接受性，以及干预前后服务商和服务障碍的看法。 与 EAC 覆盖范围相关的数据将从设施记录中提取。 覆盖率定义为接受重复病毒载量治疗的疑似治疗失败 (STF) 患者的比例。 重复病毒载量仅在 EAC 完成且依从性良好后进行。 时间线将使用从患者图表中记录第一个高 VL 的日期到标准化 EAC 干预（开始和完成）日期的时间来确定。 该信息将从患者图表中提取。

研究人群 研究人群将包括 0-19 岁的 HIV 阳性男性和女性儿童和青少年，他们在 EGPAF 支持的地点接受 ART 登记并怀疑治疗失败。 调查人员将在同一设施中采访父母/看护人、同伴教育者/依从性辅导员和医疗保健提供者，以评估障碍和促进因素，包括对护理的满意度，以访问干预前和干预后的 EAC。 对于 9 岁以下的儿童，调查人员将采访他们的照顾者。

.选址 在霍马湾县的 Timiza90 项目下，EGPAF 支持了 171 个设施。 其中，研究人员有目的地选择了七个高容量设施，以便提供足够数量的疑似治疗失败的儿童和青少年纳入评估。

样本量和抽样策略研究人员根据 2017 年 10 月至 2018 年 9 月期间进行的病毒载量测试，有目的地选择了拥有最多未抑制患者的设施。 在选定的设施中，研究人员从 2016 年 10 月至 2018 年 9 月期间（干预前）所有未受到抑制的患者的记录中获取数据。 同样，研究人员从 2019 年 2 月至 2020 年 9 月实施后期间所有未受到抑制的患者的记录中获取数据。

样本量是在 95% 的置信水平下以估计的 80% 功效计算的，以证明由于标准化 EAC，病毒抑制至少增加 10%，针对设施集群（设计效果 1.5）进行调整，以及丢失记录或丢失记录的估计跟进 (+20%)。 研究人员根据设施和年龄组的 VL 测试量，使用概率与规模成比例的抽样； 0-9、10-14、15-19 岁。

研究人员假设 0-9 岁年龄组实施前/实施后不受抑制的客户数量为 4:1，实施前/实施后未受抑制的 10-14 岁和 15-19 岁年龄组客户数量为 3:1 . 表 3 列出了这些数据，考虑到回顾性队列的缺失记录，或前瞻性/干预后队列的失访/缺失记录，这些数据随后可能会降低证明差异的能力。 这些估计未针对设施集群进行调整；调查人员将针对分析中的任何聚类进行调整。

挑战和局限性 评估的挑战和局限性包括患者记录的质量及其缺失数据的可能性、响应和响应偏差的可能性、对熟练访谈者和访谈和 FGD 协调员的需求。

患者记录数据的分析可能会受到数据质量差的限制，包括数据缺失和数据输入错误，尤其是回顾性数据。 将评估缺失数据的数量和模式，并在可能适用时使用适当的统计方法来解释分析中的缺失数据。 调查人员将通过持续重新输入 5% 的随机记录样本来减少数据输入造成的错误。 此后续数据输入将由与原始文员不同的数据输入文员执行。 >10% 的偏差将导致对数据输入人员进行再培训。

FGD 和 IDI 面临的挑战包括潜在的反应偏差（受访者可能会报告采访中希望听到的内容）、差异化的不回答（拒绝接受采访的参与者可能与同意接受采访的参与者不同）和回忆偏差，（参与者可以选择性地回忆利益相关者和事件）。