Enhanced Adherence Counselling, Pre-Post Study

BAKGRUND Viral suppression är en proxy för framgångsrik antiretroviral terapi (ART) och är den "3:e 90" i (Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) 90-90-90 strategin). I Kenya är virusdämpningen bland barn och ungdomar suboptimal med 60 % respektive 63 %. Potentiella hinder för virusdämpning kan vara individuella (kunskapsbrist, biverkningar, glömska, missbruk, depression och pillerbörda), sociala (stigma, matosäkerhet och familjerelationer) och strukturella (klinikfrekvens, skola, relation med vårdpersonal). långa väntetider och bristande dosjustering). Enhanced adherence counseling (EAC) syftar till att identifiera och åtgärda hinder för adherence för att möjliggöra viral suppression. Efter en klientvirusmängd på >1 000 kopior/ml rekommenderar Kenyanska 2016 antiretrovirala terapiriktlinjer att minst tre EAC-sessioner erbjuds med två veckors mellanrum. Förändringar i virusmängd detekteras genom ett upprepat test utfört 3 månader efter EAC. Klienter med upprepad VL < 1000 anses vara viralt undertryckta och hålls därför på samma antiretrovirala(ARV)-läkemedelsregim. Klienter med ihållande virusmängd över 1000 kopior/ml anses ha misslyckats med första linjens behandling och byts därefter till lämplig andra linjens eller tredje linjens ARV-läkemedelsregimen.

Leveransen av EAC är inte standardiserad och det finns begränsad data tillgänglig för att utvärdera effektiviteten av de tre rådgivningssessionerna. Observationsdata från EGPAF-stödda platser i Homa Bay och Turkana county indikerar att för barn och ungdomar med en virusmängd > 1000 kopior/ml fick cirka 40 procent de rekommenderade minsta tre EAC-sessionerna. Efter EAC var viral suppression 33 % hos barn under 9 år, 27 % hos ungdomar mellan 10-14 år, 38 % hos ungdomar i åldern 15 till 19 år och 53 % hos vuxna. Utredarna föreslår att man ska utvärdera implementeringen, effektiviteten och acceptansen av ett standardiserat EAC-paket implementerat på EGPAF-stödda platser i Homa Bay County.

Anslutning till ART bland barn med hiv i Kenya Uppskattningsvis 98 000 barn i åldern 0-14 år är smittade med hiv i Kenya. Hiv/aids står för 15 % av dödligheten bland barn under 5 år, medan 50-60 % av barn som smittats med hiv vid födseln dör före sin andra födelsedag.

Följsamhet till ART, retention i vården och att uppnå virusdämpning är betydande utmaningar vid hanteringen av spädbarn och barn på ART. Spädbarn och barn litar på andra för att administrera sina mediciner och för att säkerställa kliniknärvaro. Vårdgivare kan möta barriärer som kan minska medicinering och klinikbesök. Vissa vårdgivare lägger ett alltför stort ansvar för att hantera mediciner på äldre barn och ungdomar innan de är utvecklingsmässigt kapabla att utföra sådana uppgifter. Följsamhet kan också äventyras av sociala och hälsomässiga problem inom en familj (t.ex. missbruk, dålig fysisk eller psykisk hälsa, instabila familjerelationer och fattigdom). För att förbättra resultaten för spädbarn och barn på ART rekommenderar Kenyas riktlinjer att alla föräldrar/vårdnadshavare till barn som får ART tillhandahålls utbildning av vårdgivare. För detta ändamål har en vårdgivarspecifik läroplan för behandlingsläskunnighet utvecklats av MOH för utbildning av vårdgivare.

Riktlinjer för användning av antiretrovirala läkemedel för behandling och förebyggande av HIV-infektion i Kenya.

2016 Kenyas hälsoministeriums riktlinjer för användning av ART för behandling och förebyggande av HIV rekommenderar att ART bör påbörjas hos alla patienter så snart som möjligt, helst inom 2 veckor efter bekräftelse av HIV-infektion. En patientberedskapsbedömning genomförs innan ART påbörjas. Mekanismer för att stödja efterlevnad måste sättas på plats för ART-initiering samma dag. Rutinmässig övervakning av behandlingssvar hos vuxna, ungdomar och barn äldre än 2 år inkluderar en bedömning av VL 6 månader efter ART-start och 12 månader efter ART-start och om undertryckt (VL<1000 kopior/ml3), årligen därefter. Rutinövervakning för spädbarn och barn under 2 år rekommenderas vid baslinjen, 6 månader och 12 månader efter påbörjad ART, och därefter årligen om patienten är stabil och viralt undertryckt. Riktad VL görs för patienter med misstänkt behandlingssvikt. Riktad VL görs också när man överväger regimändring eller enstaka läkemedelssubstitutioner hos patienter som har varit på ART i minst 6 månader.

För patienter med ihållande hög VL (>1 000 kopior/ml) efter 6 månader efter påbörjad ART, och för de som tidigare var undertryckta men visade sig ha hög virusmängd (VL>1 000 kopior/ml) efter mer än 6 månader efter påbörjad ART , rekommenderar riktlinjerna minst 3 patientfokuserade, förbättrade följsamhetsrådgivningssessioner inom en 3-månadersperiod för att ta itu med möjliga hinder innan virusbelastningstestet upprepas

Utvärderingsmål och mål Mål: Att utvärdera kliniska resultat (viral suppression, adherens, retention) bland barn och ungdomar med misstänkt behandlingsmisslyckande som får det standardiserade, förbättrade följsamhetsrådgivningspaketet jämfört med kliniska resultat för barn och ungdomar med misstänkt behandlingsmisslyckande som fått tjänster innan standardisering av förbättrat följsamhetsrådgivningspaket.

Översikt över utvärderingsdesign Denna studie använder en blandad metoddesign. Utredarna kommer att använda en pre-post design för att utvärdera specifika behandlingsresultat bland barn och ungdomar som får det standardiserade EAC-paketet efter misstänkt behandlingsmisslyckande och efter byte till andra och tredje linjens läkemedelsregimer. Utredarna kommer att genomföra kvalitativa intervjuer och abstrakta patientresultatdata för att utvärdera effektiviteten av det standardiserade EAC-paketet, och kvalitativa metoder (djupgående individuella intervjuer och fokusgruppsdiskussioner) för att identifiera facilitatorer och hinder för tillgång till EAC. En processutvärdering kommer att genomföras för att avgöra om det standardiserade paketet av EAC implementerades som avsett.

Studien kommer att använda både kvalitativa och kvantitativa datainsamlings- och analysmetoder. Före intervention kommer utredarna att abstrahera patientnivådata retrospektivt från diagrammen över patienter med VL >1000 kopior/ml om demografiska egenskaper och kliniska resultat och anläggningsnivådata från sammanfattningsformulär i upp till 24 månader före implementeringen av den standardiserade EAC paket. Viral suppression kommer att utvärderas vid 6 och 12 månader. Efter implementering av det standardiserade EAC-paketet kommer data prospektivt att samlas in från deltagare med hög virusmängd (>1000 kopior). Efter att ha mottagit det standardiserade EAC-paketet kommer deltagare som inte är undertryckta att bytas till antingen andra eller tredje linjen och data kommer att samlas in prospektivt från dem vid varje besök. Utredarna kommer att använda kvantitativa och kvalitativa metoder för individuella intervjuer, fokusgruppsdiskussioner och patientnöjdhetsundersökningar för att bedöma acceptansen av EAC och relaterade tjänster, såväl som uppfattningar om facilitatorer och hinder för tjänster före och efter intervention. Data relaterade till EAC-täckning kommer att abstraheras från anläggningsregister. Täckning definieras som andelen patienter med misstänkt behandlingssvikt (STF) som får en upprepad virusmängd. En upprepad virusmängd görs endast efter avslutad EAC och god vidhäftning. Tidslinjer kommer att bestämmas med tiden från det datum då första höga VL dokumenteras i patientens diagram till datum för standardiserad EAC-intervention (initiering och slutförande). Denna information kommer att abstraheras från patientdiagram.

Studiepopulation Studiepopulationen kommer att inkludera HIV-positiva manliga och kvinnliga barn och ungdomar i åldern 0-19 år som är inskrivna på ART vid EGPAF-stödda platser och har misstänkt behandlingsmisslyckande. Utredarna kommer att intervjua föräldrar/vårdgivare, kamratutbildare/följsamhetsrådgivare och vårdgivare i samma lokaler för att bedöma hindren och facilitatorerna, inklusive tillfredsställelse med vården, för att få tillgång till EAC, både före och efter intervention. För barn under 9 år kommer utredarna att intervjua sina vårdgivare.

. Platsurval Det finns 171 anläggningar som stöds av EGPAF under Timiza90-projektet i Homa Bay County. Bland dessa valde utredarna medvetet ut sju anläggningar med hög volym för att ge tillräckligt många barn och ungdomar med misstänkt behandlingsfel att inkludera i utvärderingen.

Provstorlek och provtagningsstrategi Utredarna valde medvetet ut anläggningar som hade det största antalet patienter som inte var undertryckta baserat på virusbelastningstester som gjordes mellan oktober 2017 och september 2018. I de utvalda anläggningarna fångade utredarna data från journalerna för alla patienter som inte var undertryckta under perioden okt 2016 - sep 2018 (före-intervention). På liknande sätt fångade utredarna data från journalerna för alla patienter som inte var undertryckta under perioden efter implementering, februari 2019 - september 2020.

Provstorleken beräknades med en uppskattad effekt på 80 % vid en 95 % konfidensnivå för att visa en minst 10 % ökning av virusundertryckning på grund av den standardiserade EAC, justerad för anläggningsklustring (designeffekt 1,5) och uppskattningar av saknade poster eller förlorade till uppföljning (+20%). Utredarna använde provtagning av sannolikhet proportionellt mot storlek, baserat på volymen av VL-tester per anläggning och åldersgrupp; 0-9, 10-14, 15-19 år.

Utredarna antar ett 4:1 antal klienter som inte undertryckts före/efter implementeringen för åldersgruppen 0-9 år och 3:1 antalet klienter som inte undertryckts före/efter implementeringen för åldersgrupperna 10-14 och 15-19 år. . Tabell 3 presenterar dessa data, med hänsyn till saknade poster för den retrospektiva kohorten, eller förlorade att följa upp/saknade poster för prospektiva/post-interventionskohorten, vilket i efterhand kan minska förmågan att kunna påvisa en skillnad. Dessa uppskattningar är ojusterade för anläggningsklustring; utredarna kommer att justera för eventuella kluster i analysen.

Utmaningar och begränsningar Utmaningar och begränsningar för utvärderingen inkluderar kvaliteten på patientjournalerna och deras potential för saknade data, potentialen för respons och responsbias, behovet av skickliga intervjuare och facilitatorer för intervjuerna och FGDs.

Analys av patientjournaldata kan begränsas av dålig datakvalitet inklusive saknade data och datainmatningsfel, särskilt för retrospektiva data. Mängden och mönstren av saknade data kommer att utvärderas och lämpliga statistiska metoder, som kan vara tillämpliga, kommer att användas för att redogöra för de saknade uppgifterna i analyserna. Utredarna kommer att lindra fel som uppstår vid inmatning av data genom att fortlöpande mata in ett slumpmässigt urval på 5 procent av posterna. Denna efterföljande datainmatning kommer att utföras av en annan datainmatningstjänsteman än den ursprungliga tjänstemannen. Avvikelser på >10 procent kommer att resultera i omskolning av datainmatningspersonalen.

Utmaningar med FGDs och IDIs inkluderar potentialen för svarsbias, (respondenterna kan rapportera vad intervjun skulle vilja höra), differentiellt bortfall, (deltagare som vägrar att bli intervjuade kan vara annorlunda än de som håller med) och minns bias , (deltagare kan selektivt återkalla intressenter och evenemang).