Verbeterde therapietrouw, pre-post studie

ACHTERGROND Virale onderdrukking is een proxy voor succesvolle antiretrovirale therapie (ART) en is de "3e 90" van de (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) 90-90-90 strategie. In Kenia is de virale onderdrukking bij kinderen en adolescenten met respectievelijk 60% en 63% suboptimaal. Potentiële belemmeringen voor virale onderdrukking kunnen individueel zijn (kennistekort, bijwerkingen, vergeten, middelenmisbruik, depressie en pilgebruik), sociaal (stigma, voedselonzekerheid en familierelaties) en structureel (frequentie van klinieken, school, relatie met gezondheidswerker). , lange wachttijden en gebrek aan dosisaanpassing). Verbeterde therapietrouw (EAC) heeft tot doel belemmeringen voor therapietrouw te identificeren en aan te pakken om virale onderdrukking mogelijk te maken. Na een virale belasting van de cliënt van >1000 kopieën/ml bevelen de Keniaanse antiretrovirale therapierichtlijnen uit 2016 een minimum van drie EAC-sessies aan met een tussenpoos van twee weken. Veranderingen in virale belasting worden gedetecteerd door middel van een herhalingstest die 3 maanden na EAC wordt uitgevoerd. Cliënten met herhaalde VL < 1000 worden beschouwd als viraal onderdrukt en worden daarom op hetzelfde antiretrovirale (ARV) medicijnregime gehouden. Cliënten met een aanhoudende virale belasting van meer dan 1000 kopieën/ml worden geacht de eerstelijnsbehandeling niet te hebben doorstaan ​​en worden daarna overgeschakeld op het juiste tweedelijns- of derdelijns-ARV-regime.

De levering van de EAC is niet gestandaardiseerd en er zijn beperkte gegevens beschikbaar om de effectiviteit van de drie counselingsessies te evalueren. Observatiegegevens van door EGPAF ondersteunde locaties in de provincies Homa Bay en Turkana geven aan dat van kinderen en adolescenten met een virale belasting > 1000 kopieën/ml ongeveer slechts 40 procent de aanbevolen drie minimale EAC-sessies ontving. Na EAC was de virale onderdrukking 33% bij kinderen jonger dan 9 jaar, 27% bij adolescenten van 10-14 jaar, 38% bij adolescenten van 15 tot 19 jaar en 53% bij volwassenen. De onderzoekers stellen voor om de implementatie, effectiviteit en aanvaardbaarheid te evalueren van een gestandaardiseerd EAC-pakket dat wordt geïmplementeerd op door EGPAF ondersteunde locaties in Homa Bay County.

Naleving van ART bij kinderen met hiv in Kenia Naar schatting 98.000 kinderen in de leeftijd van 0 tot 14 jaar zijn in Kenia besmet met hiv. Hiv/aids is verantwoordelijk voor 15% van de sterfte onder kinderen jonger dan 5 jaar, terwijl 50-60% van de bij de geboorte met hiv geïnfecteerde kinderen voor hun tweede verjaardag sterft.

Naleving van ART, behoud van zorg en het bereiken van virale onderdrukking zijn substantiële uitdagingen bij de behandeling van baby's en kinderen die ART gebruiken. Baby's en kinderen zijn afhankelijk van anderen om hun medicijnen toe te dienen en om ervoor te zorgen dat ze naar de kliniek gaan. Zorgverleners kunnen te maken krijgen met belemmeringen die de therapietrouw en het bezoek aan de kliniek kunnen verminderen. Sommige zorgverleners leggen te veel verantwoordelijkheid voor het beheer van medicijnen bij oudere kinderen en adolescenten voordat ze in hun ontwikkeling in staat zijn om dergelijke taken uit te voeren. De therapietrouw kan ook in gevaar komen door sociale en gezondheidsproblemen binnen een gezin (bijv. middelenmisbruik, slechte lichamelijke of geestelijke gezondheid, onstabiele gezinsrelaties en armoede). Om de resultaten voor baby's en kinderen met ART te verbeteren, bevelen Keniaanse richtlijnen aan om alle ouders/verzorgers van kinderen die ART krijgen onderwijs te geven aan zorgverleners. Hiertoe is door de MOH een zorgverlenerspecifiek curriculum voor behandelgeletterdheid ontwikkeld voor de training van zorgverleners.

Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen voor de behandeling en preventie van HIV-infectie in Kenia.

De richtlijnen van het Keniaanse ministerie van Volksgezondheid uit 2016 over het gebruik van ART voor de behandeling en preventie van HIV bevelen aan dat ART zo snel mogelijk moet worden gestart bij alle patiënten, bij voorkeur binnen 2 weken na bevestiging van HIV-infectie. Een beoordeling van de paraatheid van de patiënt wordt voltooid voordat met ART wordt begonnen. Mechanismen voor therapietrouw moeten worden ingevoerd voor ART-initiatie op dezelfde dag. Routinematige controle van de respons op de behandeling bij volwassenen, adolescenten en kinderen ouder dan 2 jaar omvat een beoordeling van VL 6 maanden na aanvang van ART en 12 maanden na aanvang van ART, en indien onderdrukt (VL<1000 kopieën/ml3), daarna jaarlijks. Routinematige controle van baby's en kinderen jonger dan 2 jaar wordt aanbevolen bij baseline, 6 maanden en 12 maanden na aanvang van ART, daarna jaarlijks als de patiënt stabiel is en virale onderdrukking. Gerichte VL wordt gedaan voor patiënten met vermoedelijk falen van de behandeling. Gerichte VL wordt ook gedaan bij het overwegen van verandering van regime of vervanging van één geneesmiddel bij patiënten die al ten minste 6 maanden ART gebruiken.

Voor patiënten met aanhoudend hoge VL (>1.000 kopieën/ml) na 6 maanden na het starten van ART, en voor degenen die eerder onderdrukking hadden maar een hoge viral load (VL>1.000 kopieën/ml) bleken te hebben na meer dan 6 maanden na het starten van ART , bevelen de richtlijnen ten minste 3 patiëntgerichte counselingsessies voor verbeterde therapietrouw aan binnen een periode van 3 maanden om mogelijke barrières aan te pakken voordat de viral load-test wordt herhaald

Evaluatiedoelen en -doelstellingen Doelstelling: Het evalueren van de klinische resultaten (virale onderdrukking, therapietrouw, retentie) bij kinderen en adolescenten met vermoedelijk falen van de behandeling die het gestandaardiseerde verbeterde begeleidingspakket voor verbeterde therapietrouw krijgen in vergelijking met de klinische resultaten voor kinderen en adolescenten met vermoedelijk falen van de behandeling die diensten hebben ontvangen vóór standaardisatie van een verbeterd adviespakket voor therapietrouw.

Overzicht van het evaluatieontwerp Dit onderzoek maakt gebruik van een mixed-method design. De onderzoekers zullen een pre-post ontwerp gebruiken om specifieke behandelingsresultaten te evalueren bij kinderen en adolescenten die het gestandaardiseerde EAC-pakket krijgen na vermoedelijk falen van de behandeling en na overschakeling op tweede- en derdelijnsgeneesmiddelen. De onderzoekers zullen kwalitatieve interviews afnemen en abstracte patiëntuitkomstgegevens afnemen om de effectiviteit van het gestandaardiseerde EAC-pakket te evalueren, en kwalitatieve methoden (individuele diepte-interviews en focusgroepdiscussies) om facilitators en belemmeringen voor toegang tot EAC te identificeren. Er zal een procesevaluatie worden uitgevoerd om vast te stellen of het gestandaardiseerde pakket EAC is geïmplementeerd zoals bedoeld.

Het onderzoek zal gebruik maken van zowel kwalitatieve als kwantitatieve methoden voor het verzamelen en analyseren van gegevens. Voorafgaand aan de interventie zullen de onderzoekers gegevens op patiëntniveau retrospectief abstraheren uit de grafieken van patiënten met VL >1000 kopieën/ml over demografische kenmerken en klinische resultaten en gegevens op instellingsniveau uit samenvattingsformulieren tot 24 maanden voorafgaand aan de implementatie van de gestandaardiseerde EAC pakket. Virale onderdrukking zal worden geëvalueerd na 6 en 12 maanden. Na implementatie van het gestandaardiseerde EAC-pakket zullen gegevens prospectief worden verzameld van deelnemers met een hoge viral load (>1000 kopieën). Na ontvangst van het gestandaardiseerde EAC-pakket worden deelnemers die niet onderdrukt zijn, overgeschakeld naar de tweede of derde lijn en worden bij elk bezoek prospectief gegevens van hen verzameld. De onderzoekers zullen kwantitatieve en kwalitatieve methoden van individuele interviews, focusgroepdiscussies en patiënttevredenheidsonderzoeken gebruiken om de aanvaardbaarheid van EAC en aanverwante diensten te beoordelen, evenals percepties van facilitators en belemmeringen voor diensten vóór en na de interventie. Gegevens met betrekking tot EAC-dekking zullen worden geabstraheerd uit faciliteitenrecords. Dekking wordt gedefinieerd als het percentage patiënten met vermoedelijk behandelingsfalen (STF) dat een herhaalde virale lading krijgt. Een herhaalde viral load wordt pas gedaan na voltooiing van de EAC en goede therapietrouw. Tijdlijnen zullen worden bepaald met behulp van de tijd vanaf de datum waarop de eerste hoge VL is gedocumenteerd in het patiëntendossier tot de datum van gestandaardiseerde EAC-interventie (initiatie en voltooiing). Deze informatie wordt geabstraheerd uit patiëntendossiers.

Onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie zal HIV-positieve mannelijke en vrouwelijke kinderen en adolescenten van 0-19 jaar omvatten die zijn ingeschreven voor ART op door EGPAF ondersteunde locaties en waarvan wordt vermoed dat de behandeling heeft gefaald. De onderzoekers zullen ouders/verzorgers, peer educators/adherence counselors en zorgverleners in dezelfde faciliteiten interviewen om de belemmeringen en facilitators, waaronder tevredenheid over de zorg, voor toegang tot EAC te beoordelen, zowel voor als na de interventie. Voor kinderen jonger dan 9 jaar zullen de onderzoekers hun verzorgers interviewen.

. Locatieselectie Er zijn 171 faciliteiten ondersteund door EGPAF in het kader van het Timiza90-project in Homa Bay County. Hiervan selecteerden de onderzoekers doelbewust zeven faciliteiten met een hoog volume om voldoende aantallen kinderen en adolescenten met een vermoedelijk falen van de behandeling te bieden om in de evaluatie op te nemen.

Steekproefomvang en steekproefstrategie De onderzoekers selecteerden doelbewust faciliteiten met het grootste aantal niet-onderdrukte patiënten op basis van viral load-tests die tussen oktober 2017 en september 2018 werden uitgevoerd. In de geselecteerde faciliteiten hebben de onderzoekers gegevens verzameld uit de dossiers van alle patiënten die niet onderdrukt waren in de periode oktober 2016 - september 2018 (vóór de interventie). Evenzo hebben onderzoekers gegevens vastgelegd uit de dossiers van alle patiënten die niet onderdrukt waren voor de periode na implementatie, februari 2019 - september 2020.

De steekproefomvang werd berekend met een geschat vermogen van 80% bij een betrouwbaarheidsniveau van 95% om een ​​toename van minimaal 10% in virale onderdrukking aan te tonen als gevolg van de gestandaardiseerde EAC, gecorrigeerd voor facilitaire clustering (ontwerpeffect 1.5), en schattingen van ontbrekende of verloren records opvolging (+20%). De onderzoekers gebruikten steekproeven in verhouding tot de grootte van de waarschijnlijkheid, gebaseerd op het aantal VL-testen per faciliteit en leeftijdsgroep; 0-9, 10-14, 15-19 jaar.

De onderzoekers gaan uit van een 4:1 pre/post implementatie aantal niet onderdrukte cliënten voor de leeftijdsgroep 0-9 jaar en 3:1 pre/post implementatie aantal cliënten niet onderdrukt voor de leeftijdsgroepen 10-14 en 15-19 jaar . Tabel 3 geeft deze gegevens weer, rekening houdend met ontbrekende records voor het retrospectieve cohort, of lost-to-follow-up/ontbrekende records voor prospectief/post-interventiecohort, wat vervolgens het vermogen om een ​​verschil aan te tonen kan verminderen. Deze schattingen zijn niet aangepast voor clustering van faciliteiten; de onderzoekers zullen corrigeren voor eventuele clustering in de analyse.

Uitdagingen en beperkingen Uitdagingen en beperkingen voor de evaluatie omvatten de kwaliteit van de patiëntendossiers en hun potentieel voor ontbrekende gegevens, het potentieel voor respons en responsbias, de behoefte aan bekwame interviewers en facilitators voor de interviews en FGD's.

Analyse van de dossiergegevens van patiënten kan worden beperkt door een slechte gegevenskwaliteit, waaronder ontbrekende gegevens en fouten bij het invoeren van gegevens, met name voor de retrospectieve gegevens. De hoeveelheid en patronen van ontbrekende gegevens zullen worden geëvalueerd en passende statistische methoden, voor zover van toepassing, zullen worden gebruikt om rekening te houden met de ontbrekende gegevens in de analyses. De onderzoekers zullen fouten als gevolg van gegevensinvoer verminderen door doorlopend een willekeurige steekproef van 5 procent van de records opnieuw in te voeren. Deze daaropvolgende gegevensinvoer wordt uitgevoerd door een andere gegevensinvoermedewerker dan de oorspronkelijke administrateur. Afwijkingen van >10 procent leiden tot herscholing van het data-entry-personeel.

Uitdagingen met FGD's en IDI's zijn onder meer de mogelijkheid van responsbias (de respondenten kunnen rapporteren wat het interview graag zou willen horen), differentiële non-respons (deelnemers die weigeren geïnterviewd te worden, kunnen anders zijn dan degenen die het daarmee eens zijn) en recall-bias , (deelnemers kunnen zich selectief belanghebbenden en gebeurtenissen herinneren).